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令和5年度第1回医療技術評価分科会資料 (20 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190899_00011.html
出典情報 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会(令和5年度第1回 11/20)《厚生労働省》
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医療技術評価提案書(保険既収載技術用)

表紙

整理番号(6桁)
関連技術の整理番号
※事務局使用欄

提出年月日

令和5年



提案される医療技術名

1.申請団体
主たる申請団体名
代表者氏名
郵便番号
申請団体
所在地
事務連絡先
※必ず連絡の取れ 電話番号
る連絡先を記載す E-Mail
FAX番号
ること
担当者氏名
上記以外の申請団体名
(共同提案学会名)

2.技術担当者(提案される技術の医学的内容について連絡をすることがある。)

担当者氏名
所属施設名
診療科
役職
所属施設所在地
担当者連絡先

所属施設電話番号
E-Mail
FAX番号
※無い場合は自宅等



必ず全ての空欄に記載すること。記載のない欄がある場合は受け付けられない。

※ 1つの申請団体が複数の提案書を提出する場合には、「提案される医療技術名」は同じにならないようにすること。類似の技術がある場合に
は、「○○術(××について)」「○○術(△△について)」などとし、区別できるように記載すること。


複数団体が同一技術の提案をする場合、可能な限り団体間で調整し、1つの提案書にまとめて提出すること。

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