資料５

別紙

胃のお悩み症状 相談用ガイド （案）
このガイドは、購入を希望される方の胃のお悩みの状態をなるべく客観的に確認し、適切な対応がで
きるように薬剤師が対面でお話をお聞きして対応方針を考えるためのものです。 以下の項目について
確認をお願いいたします。
１．症状のある方は？

□ご本人

□ご本人以外（

）

２．お悩みの症状は？
ある症状に ☑ 最も気になる症状に 〇 をつけてください
□胸やけがする □胃酸の逆流（酸っぱい または 苦い水が上がってくる感じがする など）
□胃がもたれる
□食欲不振

□胃が重い
□げっぷがでる

□その他（

□胃が痛む

□吐き気がする

□胃の膨満感・おなかがはる

）

3．上記症状についてお尋ねします。
（1）その症状はいつ頃はじまりましたか？
症状名

日
時間
前 から
（＊2日前、６時間前など記載）

（2）その症状の起こり方は？
症状名
□ずっと続いている □特定の時（
□だんだん強くなっている
（3）その症状の程度は？
症状名

軽度

）に起こる

（およその位置に ○ をつけてください）
中程度

高度

症状はあるが生活に支障なし
（4）その症状は
症状名

□これまで経験した症状

つらい・がまんできない
□はじめての症状

（5）その症状について思い当たる原因がありますか？
症状名
□なし
□あり（具体的に

）

4．これまでの病気や治療についてお尋ねします。該当する項目に☑をつけてください。

（1）現在、何かで通院していますか？ □いいえ
□はい（
（2）現在、医師から処方された薬を服用していますか？
□いいえ
□はい（
）
（3）過去に同じ症状や他の胃腸の病気で治療を受けたことがありますか？
□いいえ
□はい（
）

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）