更が生じた場合には、以下のとおりとすること。
①

別紙６の様式に定める書類を提出すること。

②

併せて以下の添付書類等を提出すること。

変更届出の事由

添付書類

添付文献

実施体制の変更

・別紙３の様式第３－１号又は 不要
別紙４の様式第３－１号

提出部数
正本１通
副本１通

・別紙３の様式第３－２号又は
別紙４の様式第３－２号
使用する医薬品、医療 ・別紙３の様式第４号又は

医薬品、医療 正本１通

機器又は再生医療等

機 器 又 は 再 副本１通

製品の変更

別紙４の様式第４号

・別紙３の様式第５－１号又は 生 医 療 等 製
別紙４の様式第５－１号

品の添付文

・別紙３の様式第５－２号又は 書等
別紙４の様式第５－２号
先進医療に係る費用の ・ 別 紙 ３ の 様 式 第 ５ － １ 号 又 不要

正本１通

変更

副本１通

は
別紙４の様式第５－１号
・別紙３の様式第５－２号又は
別紙４の様式第５－２号

共同実施の内容・方法 ・別紙４の様式第６号、様式
又は実施体制に係る

不要

第７号及び様式第８号

正本１通
副本１通

変更
③

上記に定める書類を、地方厚生（支）局に提出すること。

④

地方厚生（支）局は、届出書を提出した保険医療機関に対して文書により
受理した旨を速やかに通知するとともに、当該通知の写し及び当該届出書の
副本１通を保険局医療課に送付すること。

（２） 既に届出書が受理されている保険医療機関において、届け出ている先進医
療技術について、届出事項に変更が生じる場合であって、ロードマップの変更
を伴う場合には、以下の書類を保険局医療課に提出すること。変更の適否につ
いては、先進医療会議において審議の上判断することとする。
①

別紙１の様式第１－１号、第３号、第５号、第６号、第７－１号及び第７

－２号
②

ロードマップ
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