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参考資料3-1 歯科医師法第16条の2第1項に規定する臨床研修に関する省令［529KB］ (10 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_42117.html |
| 出典情報 | 歯科医師臨床研修制度の改正に関するワーキンググループ（令和6年度第1回） |
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様式第三号（第二十三条関係）
様式第三号(第二十三条関係)
※
臨床研修修了
登録年月日
収
入
印
紙
欄
(消 印 し な い こ と。)
臨床研修修了登録証再交付申請書
歯 科 医 籍
登 録 番 号
本
( 国
第
歯科医籍
登録年月日
号
籍
籍 )
平 成
令 和
年
月
日
都道
府県
ふ り が な (氏)
(名)
男
性別
氏
通
名
称
女
名
生 年 月 日
昭和
平成
令和
年
月
日
上記の臨床研修修了登録証を(破った・汚した・失った)ので、臨床研修修了登録証の再交付を申請します。
令和
郵便番号
住
所
氏
名
年
―
月
日
電話番号
都道
府県
(
市
郡
)
区
厚生労働大臣 殿
(注) 1 ※印欄には、記入しないこと。
2 該当する不動文字を○で囲むこと。
3 黒ボールペンを用い、かい書ではっきり記入すること。
4 用紙の大きさは、A4とすること。
町
村
番
番地
号
様式第三号(第二十三条関係)
※
臨床研修修了
登録年月日
収
入
印
紙
欄
(消 印 し な い こ と。)
臨床研修修了登録証再交付申請書
歯 科 医 籍
登 録 番 号
本
( 国
第
歯科医籍
登録年月日
号
籍
籍 )
平 成
令 和
年
月
日
都道
府県
ふ り が な (氏)
(名)
男
性別
氏
通
名
称
女
名
生 年 月 日
昭和
平成
令和
年
月
日
上記の臨床研修修了登録証を(破った・汚した・失った)ので、臨床研修修了登録証の再交付を申請します。
令和
郵便番号
住
所
氏
名
年
―
月
日
電話番号
都道
府県
(
市
郡
)
区
厚生労働大臣 殿
(注) 1 ※印欄には、記入しないこと。
2 該当する不動文字を○で囲むこと。
3 黒ボールペンを用い、かい書ではっきり記入すること。
4 用紙の大きさは、A4とすること。
町
村
番
番地
号