様式第一号（第二十一条関係）

様式第一号(第二十一条関係)
※
臨床研修修了
登録年月日

収

入
印
紙
欄
(消 印 し な い こ と。)

臨床研修修了登録証申請書
歯科医籍
登録番号

第

号

歯科医籍 平 成
登録年月日 令 和

年

月

日

1．修了した臨床研修に係る研修プログラムの番号及び名称
研修プログラムの番号

研修プログラムの名称

2．臨床研修の開始年月日及び修了年月日
開 始 年 月 日
平成
平成
年
月
日
令和
令和
3．臨床研修修了証を交付した臨床研修施設等の番号及び名称
研修施設番号

修 了 年 月 日
年

月

日

臨床研修施設等の名称

上記により、臨床研修修了登録証を申請します。
令和
本
(

国

籍

年

月

日

籍
)

都 道
府 県

郵便番号

―

連絡先電話番号

住

所

都 道
府 県

ふ

り

が

氏

(氏)

市
郡

)
町
村

区

称

男
性別
女

名

昭 和
日 平 成
令 和
厚生労働大臣
殿

年

月

年

月

(注) 1 ※印欄には、記入しないこと。
2 該当する不動文字を○で囲むこと。
3 黒ボールペンを用い、かい書ではっきり記入すること。
4 用紙の大きさは、A4とすること。

番地
号

番

(名)

名

通

生

な

(

日