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参考資料3-1 歯科医師法第16条の2第1項に規定する臨床研修に関する省令［529KB］ (9 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_42117.html |
| 出典情報 | 歯科医師臨床研修制度の改正に関するワーキンググループ（令和6年度第1回） |
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様式第二号（第二十二条関係）
様式第二号(第二十二条関係)
※
臨床研修修了
登録年月日
収
入
印
紙
欄
(消 印 し な い こ と。)
臨床研修修了登録証書換交付申請書
歯
登
科
録
医
番
籍
第
号
号
歯 科 医 籍平 成
登 録 年 月 日令 和
年
月
日
変更を生じた事項
変
本
( 国
籍
籍
)
ふ
が
な (氏)
り
氏
更
前
変 更 後 ( 第 1 回 )
都 道
府 県
変 更 後 ( 第 2 回 )
都 道
府 県
(名)
(氏)
都 道
府 県
(名)
(氏)
(名)
名
通
称
名
性
別
生
昭 和
日平 成
令 和
年
月
男 ・
女
男 ・
年 昭 和
平 成
日令 和
月
女
男 ・
女
番
番地
号
年
月
日
上記により、臨床研修修了登録証の書換交付を申請します。
令和
郵
便
番
年
号
住
所
氏
名
月
日
―
電話番号
都 道
府 県
(
市
郡
区
生年 昭和
平成
月日 令和
厚生労働大臣 殿
(注) 1 ※印欄には、記入しないこと。
2 該当する不動文字を○で囲むこと。
3 黒ボールペンを用い、かい書ではっきり記入すること。
4 用紙の大きさは、A4とすること。
)
町
村
年
月
日
様式第二号(第二十二条関係)
※
臨床研修修了
登録年月日
収
入
印
紙
欄
(消 印 し な い こ と。)
臨床研修修了登録証書換交付申請書
歯
登
科
録
医
番
籍
第
号
号
歯 科 医 籍平 成
登 録 年 月 日令 和
年
月
日
変更を生じた事項
変
本
( 国
籍
籍
)
ふ
が
な (氏)
り
氏
更
前
変 更 後 ( 第 1 回 )
都 道
府 県
変 更 後 ( 第 2 回 )
都 道
府 県
(名)
(氏)
都 道
府 県
(名)
(氏)
(名)
名
通
称
名
性
別
生
昭 和
日平 成
令 和
年
月
男 ・
女
男 ・
年 昭 和
平 成
日令 和
月
女
男 ・
女
番
番地
号
年
月
日
上記により、臨床研修修了登録証の書換交付を申請します。
令和
郵
便
番
年
号
住
所
氏
名
月
日
―
電話番号
都 道
府 県
(
市
郡
区
生年 昭和
平成
月日 令和
厚生労働大臣 殿
(注) 1 ※印欄には、記入しないこと。
2 該当する不動文字を○で囲むこと。
3 黒ボールペンを用い、かい書ではっきり記入すること。
4 用紙の大きさは、A4とすること。
)
町
村
年
月
日