回答欄について

（選択）

⇒プルダウンメニューから１つ選んでください
⇒該当する選択肢の横に○印
⇒文字等を入力してください

※他設問の回答状況により、回答が不要な設問はグレーに塗りつぶされます。
※回答した値を削除したい場合は、キーボードの「Delete」キーを使用してください。

福祉用具貸与価格の適正化に関するアンケート調査 【利用者状況調査票】（案）
＜回答上の注意＞

■ ご記入にあたってのご注意
●

本調査票は、調査対象の利用者を担当している福祉用具専門相談員の方が回答してください。

●

上記の方法にて、令和６年〇月〇日（〇）までにご回答をお願いいたします。

●

ご記入済の調査票は

1事業所あたり２名について回答をお願いします。調査票はファイルをコピーして使用してください。（回答にあたっては、冒頭の調査対象区分を選択してください）

（URLを記載予定）

からアップロードをお願いします。

■ 調査に関するお問い合わせ先
「福祉用具貸与価格の適正化に関するアンケート調査」事務局
電話: 0120-XXX-XXX（平日9:30～17:30） ※お問い合わせの際に、調査名をお伝えください。
株式会社三菱総合研究所 ヘルスケア事業本部

調査対象区分

（選択）

1. 継続利用者
2. 新規利用者

問１ 利用者の方の基本情報
1 性別
（選択）

1. 男性
2. 女性

2 年齢
歳

3 世帯構成
（選択）

1. 独居
2. 夫婦のみの世帯
3. ２.以外で高齢者のみの世帯
4. 三世帯同居
5. その他
（
主たる介護者
4
（選択）
1. 同居の家族等がケアを提供している
2. 別居の家族等がケアを提供している
3. ケアを提供している家族等はいない
4. わからない
5 要介護度
（選択）
1. 要支援１
2. 要支援２
3. 要介護１
4. 要介護２
5. 要介護３
6. 要介護４
7. 要介護５
8. 区分申請変更中など
障害高齢者の日常生活自立度
6
（選択）
1. 自立
2. J1
3. J2
4. A1
5. A2
6. B1
7. B2
8. C1
9. C2
10. 不明

）

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