7 認知症高齢者の日常生活自立度
（選択）

1. 自立
2. Ⅰ
3. Ⅱa
4. Ⅱb
5. Ⅲa
6. Ⅲb
7. Ⅳ
8. M
9. 不明
自己負担割合
8
（選択）
1. １割負担
2. ２割負担
3. ３割負担
4. 負担なし
※継続利用者のみ回答
9 福祉用具貸与サービス自体の利用開始時期（貴事業所との初回契約年）
西暦
年
【複数選択可】
10 貸与している種目
1. 車いす（付属品含む）
2. 特殊寝台（付属品含む）
3. 床ずれ防止用具
4. 体位変換器
5. 手すり
6. スロープ
7. 歩行器
8. 歩行補助つえ
9. 認知症老人徘徊感知機器
10. 移動用リフト
11. 自動排泄処理装置
12. なし
福祉用具貸与サービス以外の介護保険サービス（介護予防含む）の利用状況
【複数選択可】
11
1. 訪問介護
2. 訪問入浴介護
3. 訪問看護
4. 訪問リハビリテーション
5. 通所介護
6. 通所リハビリテーション
7. 短期入所生活介護
8. 短期入所療養介護
9. 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
10. 夜間対応型訪問介護
11. 認知症対応型通所介護
12. 小規模多機能型居宅介護
13. 看護小規模多機能型居宅介護
14. 特になし
15. わからない
介護予防・日常生活支援総合事業の利用状況
【複数選択可】
12
1. 訪問介護（訪問介護員にによる身体介護、生活援助）
2. 訪問型サービスA（生活援助等）
3. 訪問型サービスB（地域主体の自主活動として行う生活援助等）
4. 訪問型サービスC（保健師等による居宅での相談指導等）
5. 訪問型サービスD（移送前後の生活支援）
6. 通所介護（生活機能の向上のための機能訓練）
7. 通所型サービスA（ミニデイサービス、運動・レクリエーション 等）
8. 通所型サービスB（体操、運動等の活動など、自主的な通いの場）
9. 通所型サービスC（生活機能を改善するための運動器の機能向上や栄養改善等のプログラム）
10. 特になし
11. わからない
【複数選択可】
13 上記11、12.以外のインフォーマルサービスの利用状況
1. 自費ヘルパー・家事代行サービス等訪問サービス
2. 通院付き添い等外出・移動に関するサービス
3. 地域の老人会活動等、地域で提供されているサービス
4. その他のサービス
5. 特になし
6. わからない

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