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実－１参考３ (26 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_44825.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 調査実施小委員会（第59回 11／6）《厚生労働省》 |
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第１ 基本データ
１
貴院の開設者
１
２
個人
（令和５年３月３１日現在、該当する番号を記入してください。）
２
医療法人
３
その他
1
直近の２事業年（度）
（個人立以外の歯科診療所のみ記入してください。）
令和４年３月末までに終了した事業年（度）
2
令和
年
月
～
令和
年
月
令和５年３月末までに終了した事業年（度）
3
令和
年
月
～
令和
年
月
※個人立の場合は、令和３年１月１日から令和３年１２月３１日まで及び令和４年１月１日から令和４年１２月３１日までの期間が
直近の２事業年（度）となるため、記入の必要はありません。
３
貴院の活動状況
（令和５年３月３１日現在、該当する番号を記入してください。）
１
直近の２事業年（度）の間及び現在、活動している
２
その他（直近の２事業年（度）の途中に開設、現在は休止、廃止等）
4
※回答が「２」の場合は、ここで本調査は終了となります。このまま本調査票をご返送ください。
４
５
６
貴院の開設者が保有する施設の状況
（令和５年３月３１日現在、該当する番号を記入してください。）
１
調査対象歯科診療所のみ保有している
２
調査対象歯科診療所以外の施設（病院、診療所、介護保険施設等）も保有している
5
ユニット数
令和４年３月末までに終了した事業年（度）の末日時点
6
ユニット
令和５年３月末までに終了した事業年（度）の末日時点
7
ユニット
処方の状況
（令和５年５月１か月間）
処方箋料の算定（院外処方）の回数
8
回
処方料の算定（院内処方）の回数
9
回
26
１
貴院の開設者
１
２
個人
（令和５年３月３１日現在、該当する番号を記入してください。）
２
医療法人
３
その他
1
直近の２事業年（度）
（個人立以外の歯科診療所のみ記入してください。）
令和４年３月末までに終了した事業年（度）
2
令和
年
月
～
令和
年
月
令和５年３月末までに終了した事業年（度）
3
令和
年
月
～
令和
年
月
※個人立の場合は、令和３年１月１日から令和３年１２月３１日まで及び令和４年１月１日から令和４年１２月３１日までの期間が
直近の２事業年（度）となるため、記入の必要はありません。
３
貴院の活動状況
（令和５年３月３１日現在、該当する番号を記入してください。）
１
直近の２事業年（度）の間及び現在、活動している
２
その他（直近の２事業年（度）の途中に開設、現在は休止、廃止等）
4
※回答が「２」の場合は、ここで本調査は終了となります。このまま本調査票をご返送ください。
４
５
６
貴院の開設者が保有する施設の状況
（令和５年３月３１日現在、該当する番号を記入してください。）
１
調査対象歯科診療所のみ保有している
２
調査対象歯科診療所以外の施設（病院、診療所、介護保険施設等）も保有している
5
ユニット数
令和４年３月末までに終了した事業年（度）の末日時点
6
ユニット
令和５年３月末までに終了した事業年（度）の末日時点
7
ユニット
処方の状況
（令和５年５月１か月間）
処方箋料の算定（院外処方）の回数
8
回
処方料の算定（院内処方）の回数
9
回
26