８

調剤基本料等の状況

（該当する番号及び割合を記入してください。）

１．調剤基本料１

２．調剤基本料２

３．調剤基本料３－イ

４．調剤基本料３－ロ

５．調剤基本料３－ハ

６．特別調剤基本料

算定している
調剤基本料

令和４年３月以前

令和４年４月以降

16

17

特定の保険医療機関に係る処方箋による調剤の割合（集中率）

18

％

※特定の保険医療機関に係る処方箋による調剤の割合（集中率）は、令和４年３月１日から令和５年２月２８日までの期間について、特定の保険
医療機関に係る処方箋の受付回数を全ての処方箋の受付回数で除して得た値（小数点第１位まで）を記入してください。

９

立地状況

立地

（令和５年３月３１日現在、該当する番号を記入してください。）

１

診療所前（※１）

２

病院（500床未満）前（※１）

３

病院（500床以上）前（※１）

４

病院敷地内

６

同一建物内に単一の保険医療機関が所在（※２）

７

医療モール内（※３）

１

主に近隣（又は同一敷地内）にある特定の病院の処方箋を応需している

８

５

診療所敷地内
19

上記以外

処方せんの ２

主に近隣（又は同一敷地内）にある特定の診療所の処方箋を応需している

応需状況

３

主に複数の特定の保険医療機関（医療モールも含む）の処方箋を応需している

４

様々な保険医療機関からの処方箋を応需している

特定の保険医療機関との不動産の賃貸借関係

（㉑で「あり」の場合のみ）
医療機関と賃貸借している不動産の
種類（主たるもの１つ）

１

あり

２

なし

１

医療機関の土地・建物を借りている

２

医療機関の土地・建物以外（駐車場等）を借りている

３

医療機関へ土地・建物を貸している

４

医療機関へ土地・建物以外（駐車場等）を貸している

20

21

22

※１

医療機関の敷地と接している場所や医療機関の敷地から公道等を挟んだ場所など、特定の医療機関のまわりの場所をいう。

※２

保険薬局が所在する建物内に医療機関が１施設のみ所在する場合をいう。

※３

保険薬局が所在する建物内に複数の医療機関が所在する場合をいう。

10 地域連携薬局等の認定等状況

（令和５年３月３１日現在、該当する番号を記入してください。）

地域連携薬局

１

該当する

２

該当しない

23

健康サポート薬局

１

該当する

２

該当しない

24

11 薬学管理等の状況

（令和５年３月末までに終了した事業年（度）１年間の状況を記入してください。）

在宅患者訪問薬剤管理指導料の算定回数

25

回

居宅療養管理指導費（介護保険）の算定回数

26

回

12 消費税の経理方式
１

税込

２

税抜

（該当する番号を記入してください。）
27

※次頁以降で記入していただく金額等は、ここで選択した経理方式に従って記入してください。

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