計画書（介護人材確保・職場環境改善等事業、介護職員等処遇改善加算）
基本情報入力シート

別紙様式２

●はじめに本シート（基本情報入力シート）の黄色セルに入力することで、申請対象となる事業所等に関する基本的な情報が、各シートに自
動的に転記されます。
【重要】
①本計画書は、介護保険事業費補助金（介護人材確保・職場環境改善等事業）（以下「補助金」という。）及び介護職員等処遇改善加算
（以下「処遇改善加算」という。）の共通様式です。
②処遇改善加算を申請する場合は、各事業所の指定権者に別紙様式2-1、2-2を、補助金を申請する場合は、各事業所の所在する都道
府県に別紙様式2-3、2-4を、それぞれ提出してください。その際、補助金の申請事務を都道府県が外部委託している場合もございますの
で、必ず都道府県のホームページをご確認ください。
●自動転記の仕組みを活用するため、下記の作業フローに基づき、シートを完成させてください。
本計画書を用いて、処遇改善加算のみの申請を行う場合、別紙様式2-3及び2-4の入力は不要です。
●本計画書は、提出先ごとに個票の内容を変えずに提出することが可能です。
処遇改善加算を申請する際は、「提出の目的」を「加算様式を指定権者に提出」とし、「加算様式の提出先」に記入した上で、
指定権者に別紙様式2-1，2-2を提出してください。
その際、様式2-3, 2-4は自動的にグレーアウトされるようになっていますので、シートの削除は不要です。
●その後、補助金を申請する際は、「提出の目的」を「補助金様式を都道府県に提出」とし、「補助金様式の提出先」に記入した上で、
都道府県に別紙様式2-3，2-4を提出してください。
この場合も同様に、その他の様式シート（別紙様式2-1, 2-2）の削除は不要です。
●「提出先の自治体名」を記入すると、別紙2-1から2-4までの「提出先」欄も、自動で更新されます。
提出先が正しく記入されていることを必ずご確認ください。
入力及び
提出の流れ

別紙様式
２－２
（処遇改善
加算 個票）

基本情報
入力シート
（２と３）

一部自動転記
加算様式を
提出する場合

基本情報 入力シート項目１の
「提出の目的」で
「加算様式を指定権者に提出」
を選択、
「提出先の自治体名」に
指定権者名を入力。

別紙様式
２－１、
２－２を
指定権者
に提出

別紙様式
２－１
（処遇改善
加算 総括表）
補助金様式を
提出する場合

別紙様式
２－４
（補助金
個票）

基本情報 入力シート項目１の
「提出の目的」で
「補助金様式を都道府県に提出」
を選択、
「提出先の自治体名」に
都道府県名を入力。

別紙様式
２－３
（補助金
総括表）

別紙様式
２－３、
２－４を
都道府県
に提出

１ 提出の目的と提出先の自治体名
提出の目的
提出先の自治体名

加算様式の提出先（例：○○県、
○○市、○○町、○○広域連合）

補助金様式の提出先（例：○○県）

※上記「入力の流れ」に沿って必要事項を入力した後に、「提出の目的」を選択し、提出先の自治体名を選択・記載してください。
加算と補助金両方を申請する場合、「加算様式を自治体に提出」を選択し、加算様式の提出先を記載した媒体と
「補助金様式を都道府県に提出」を選択し、補助金様式の提出先を記載した媒体をそれぞれ作成してください。
審査事務の円滑化のため、選択していない様式は、グレーアウトされるようになっています。
再度全ての様式を確認したい場合は、「提出の目的」で空欄を選択してください。

２ 基本情報
下表に必要事項を入力してください。記入内容が各様式に反映されます。
フリガナ
法人名
名称
〒
住所１（番地・
住居番号ま
法人住所 で）
住所２（建物
名等）
職名

法人
代表者

氏名
法人番号
書類作成
担当者

フリガナ
氏名
電話番号

連絡先
E-mail

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