提出先

別紙様式３－１（補助金）

介護人材確保・職場環境改善等事業 実績報告書
１ 基本情報
フリガナ
法人名
〒
法人所在地
フリガナ
書類作成担当者
連絡先

電話番号

E-mail

２ 実績報告について
①補助金の総額（②と③の合計が①以上となること）

0

②人件費改善の所要額

円
円

③職場環境改善の所要額（（ア）～（ウ）の合計）

0

円

（ア）研修費

円

（イ）介護助手等の募集経費

円

（ウ）その他の金額

円

③（ウ）「その他の金額」に記載した場合の使途
対象となる要件

【記入上の注意】
・ 本様式では下記の要件を確認しており、オレンジセルが「○」でない場合、補助金の交付要件を満たしていない。
Ⅰ補助金による人件費改善及び職場環境改善の総額が補助金による収入額以上となること。
Ⅱ職場環境改善を、研修費、介護助手等の募集経費以外に充てた場合、その使途を記載すること。
・ ②「人件費改善の所要額」には、補助金により人件費改善を行った場合の法定福利費等の事業主負担の増加分を含めることができる。
・ 「その他の金額」には、補助金の要件である「現場の課題の見える化」、「業務内容の明確化と役割分担」、又は「業務改善活動の体制構築」に関する
取組を実施するための費用のうち、介護テクノロジー等の機器購入費用でないもの（専門家の派遣費用、会議費等）のみ充当することができる。
・ 本補助金を、介護テクノロジー等の機器購入費用に充てることはできないため、
そのような使用が都道府県によって確認された場合、チェックリストに○がついていても、要件を満たしていないと審査される可能性がある。

３ 補助金以外の部分で賃金水準を引き下げないことについて
補助金を人件費の改善に使用した場合、補助金以外の部分で賃金水準を引き下げていません。
【記入上の注意】
・ やむを得ない事情により補助金以外の部分で賃金水準を引き下げた場合、下記備考欄に経緯の概要を記載すること。
（例：事業規模の縮小に伴う職員数・賃金総額の減少等）
備考欄

４ 職場環境改善経費の消費税仕入控除税額について
職場環境改善経費に消費税額を含めていない、又は消費税仕入控除税額を除外しています。
職場環境改善経費に消費税額を含めており、かつ控除税額が報告書作成時に未確定の場合は、確定後に都道府県指定の様
式で報告することを理解しました。

５ 記載内容に虚偽がないことの誓約
実績報告書の記載内容に虚偽がないこと及び記載内容を証明する資料を適切に保管していることを
誓約します。
令和

7

年

月

日

法人名
代表者 職名

氏名

【記入上の注意】

（確認用）提出前のチェックリスト
以下の項目に「×」がないか、提出前に確認すること。「×」がある場合、当該項目の記載を修正すること。
２ 実績報告について
② 人件費改善及び職場環境改善改善の所要額の和が補助金の総額以上となること
③ 職場環境改善を、研修費、介護助手等の募集経費以外に充てた場合、具体的な使途を記載していること

３ 補助金以外の部分で賃金水準を引き下げないことについて
補助金による人件費改善以外の部分で賃金水準を引き下げていない

４ 職場環境改善経費の消費税仕入控除税額について
職場環境改善経費の消費税仕入控除税額について、取扱いを理解した

５ 記載内容に虚偽がないこと等の誓約
誓約について、空欄の項目がない