実績報告書（介護人材確保・職場環境改善等事業）作成用 基本情報入力シート

別紙様式３

●はじめに本シート（基本情報入力シート）の黄色セルに入力することで、介護保険事業費補助金（介護人材確保・職場環境改善等事業）（以下「補助金」という。）の対象事
業所等に関する基本的な情報が、各様式に自動的に転記されます。
【注意】本シートは様式作成用のため、本実績報告書の提出を紙で行う場合、本シートの提出は不要です。
ただし、自治体に電子媒体で提出する場合は、本シートを削除せずそのまま提出してください。
●「別紙様式3-1」を完成させるには、「基本情報入力シート」「別紙様式3-2」から転記される情報が必要です。まずはこれらのシートを完成させてください。
ワークシート
入力の流れ

紙の場合

要提出

基本情報
入力シート

要提出

別紙様式
３－２
一部自動転記

別紙様式
３－１
一部自動転記

●「別紙様式3－1」に記載する補助金による人件費改善の所要額について、具体的な算出方法は問いませんが、各職員に対し、補助金を原資として行った人件費改善額を
積み上げる（足し上げる）などの適切な方法により算出してください。また、「人件費改善の所要額」を記入する欄には、基本給、手当、賞与等（退職手当を除く。）を含む金額
を記入してください。職場環境改善経費への充当額についても、具体的な算出方法は問いませんが、研修費、介護助手等の募集経費を積み上げる（足し上げる）などの適
切な方法により算出してください。
１ 提出先に関する情報
介護人材確保・職場環境改善等事業の届出に係る提出先（都道府県）を選択してください。
実績報告書は都道府県単位で作成し、提出してください。

提出先
２ 基本情報
下表に必要事項を入力してください。記入内容が別紙様式に反映されます。
法人名

フリガナ
名称

法人住所

〒

－

住所１（番地・住居
番号まで）
住所２（建物名等）
法人代表者 職名
氏名
法人番号
書類作成
担当者

フリガナ

連絡先

電話番号

氏名
E-mail

３ 補助金を申請した事業所に関する情報（１の提出先に提出するべき事業所のみを記載）
下表に必要事項を入力してください。記入内容が別紙様式3-2（補助金）に反映されます。
事業所の所在地
通し番号 介護保険事業所番号

指定権者名

事業所名
都道府県

1
2
3
4
5
6
7
8
9
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11
12
13

市区町村

サービス名

サービス
コード