別紙様式２－２（処遇改善加算 個票）

提出先

【記入上の注意】
・ オレンジ色 ピンク色 のセルは必ず入力してください。空欄がある場合は不備となります。

法人名

⑥キャリアパス要件Ⅳについて（「令和７年度の算定予定」について）
処遇改善加算（見込額）の合計［円］
（別紙様式2-1 2 ①の内数）

0 円

改善後の賃金が年額440万円以上となる者の数

0

うち、処遇改善加算Ⅳ相当の１／２（見込額）の合計［円］
（別紙様式2-1 3(1)①に転記）

0 円

処遇改善加算Ⅰ・Ⅱの算定を届け出た事業所数
（短期入所・予防・総合事業での重複除く）

0

うち、新たに増加する旧ベースアップ等加算相当の見込額［円］
（別紙様式2-1 3(2)①に転記）

0 円

【記入上の注意】
・ 改善後の賃金が年額440万円以上であることは、処遇改善加算による賃金改善額を含む金額で判断すること。

事業所の所在地

介護保険
指定権者
事業所番
名
号

①月額賃金要件Ⅰ

事業所名
都道
府県

市区
町村

サービス名

一月あたり介
護報酬総単位
数（処遇改善
加算を除く）
[単位]
(a)

１単位
あたりの
単価[円]
(b)

令和７年３
月時点の算
定区分

加算率

令和７年４月以
降に
算定する処遇改
善加算の区分

算定対象月
(d)

加
算
率
(c)

※通常は令和７年４月～令和８年３月

1

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

2

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

3

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

4

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

5

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

6

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

7

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

8

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

9

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

10

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

処遇改善加算
の
見込額[円]
(a×b×c×d)

②月額賃金要件Ⅱ

③・④キャリアパ
ス要件Ⅰ・Ⅱ

⑤キャリアパス要
件Ⅲ

⑥キャリアパス要 ⑦キャリアパス要件
件Ⅳ
Ⅴ

新たに増加する
処遇改善加算 月額賃
月額賃
改善後の賃金要件 介護福祉士等の配
旧ベースアップ
任用要件・賃金体
Ⅳ相当の加算 金要件
金要件
昇給の仕組みの整 （年額440万円以上）を 置要件の状況が分
等加算相当の
系の整備等、研
額の見込額の Ⅰを満
Ⅱを満
備等
満たす職員数を記 かる加算の算定状
処遇改善加算
修の実施等
１／２
たす
たす
載
況
の見込額