$
No

年齢

性別

接種日

22293

47歳

女性

2022/03/12

22294

44歳

男性

2022/04/13

22295

22歳

女性

2022/04/22

22296

71歳

男性

2022/03/06

発生日

$

接種から
発生までの
日数

2022/03/12
2022/04/13
2022/04/13
2022/04/13
2022/04/13
2022/04/22
2022/04/22
2022/04/22
2022/04/22
2022/04/22
2022/03/08

27歳

男性

不明

2022/04/23
2022/04/23
2022/04/23

不明

22298

47歳

女性

22299

34歳

男性

2022/03/12

不明

0 スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

000012A

0 スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

000193A

2 スパイクバックス筋注

モデルナ／武

不明

1 スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

000011A

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

3005286

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

3005788

0 スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

不明

2022/03/14
2022/03/14
2022/03/12
2022/03/12

208 スパイクバックス筋注
2022/01/11

2021/07/15

180 スパイクバックス筋注

2021/06/17
35歳

男性

249 スパイクバックス筋注
2022/02/21

2021/07/15

221 スパイクバックス筋注

2021/06/17
22301

31歳

男性

225 スパイクバックス筋注
2022/01/28

2021/07/15

197 スパイクバックス筋注

2021/06/17
22302

22歳

男性

263 スパイクバックス筋注
2022/03/07

2021/07/15
22303

47歳

女性

2022/04/20

22304

46歳

男性

2022/04/12

22305

65歳

男性

2022/04/25

22306

44歳

男性

不明

235 スパイクバックス筋注
2022/04/20
2022/04/15
2022/04/15
2022/04/15
未記入
2022/04/15
2022/04/26
2022/04/26
未記入

不明
22307

51歳

女性
2021/04/06

22308

19歳

0 スパイクバックス筋注
3 スパイクバックス筋注

1 スパイクバックス筋注
不明

スパイクバックス筋注

不明

スパイクバックス筋注

不明

スパイクバックス筋注

未記入
不明

女性
不明

2021/04/13
2021/04/10

4 スパイクバックス筋注
不明

2021/06/21
22309

25歳

男性

60歳

男性

251 スパイクバックス筋注

2022/03/17
不明
不明

223 スパイクバックス筋注
2022/04/21

不明
22311

女性
74歳

女性

2022/03/11

未記入

不明
22313

男性
2021/06/17
34歳

男性

35 スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

不明

スパイクバックス筋注

不明

スパイクバックス筋注

不明

スパイクバックス筋注

不明

スパイクバックス筋注

不明

スパイクバックス筋注

2022/01
不明

22314

不明
不明

2022/01
不明

22312

スパイクバックス筋注

2022/02/27
2021/07/19

22310

222 スパイクバックス筋注
2022/01/25

ロット番号

モデルナ／武

2021/06/17

22300

製造販売業者

0 スパイクバックス筋注

2022/04/22
22297

ワクチン名

モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
モデルナ／武
モデルナ／武
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田

3002180
3002180
3002180
3002180
3002180
3002180
3002180
3002180
000007A
不明

3006278
不明
不明
不明
不明
不明
3002180
3002180
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
3002180

症状名（PT名）
感覚異常（感覚鈍麻）
けいれん（痙攣発作）
意識消失（意識消失）
脳出血（脳出血）
発熱（発熱）
そう痒症（そう痒症）
腹部不快感（腹部不快感）
皮疹・発疹・紅斑（発疹）
頭部不快感（頭部不快感）
冷感（冷感）
間質性肺炎（間質性肺疾患）
心肺停止（心肺停止）
肺陰影（肺陰影）
出血（出血）
心肺停止（心肺停止）
肺陰影（肺陰影）
出血（出血）
心肺停止（心肺停止）
肺陰影（肺陰影）
出血（出血）
末梢神経障害（末梢性ニューロパ
チー）
悪心・嘔吐（嘔吐）
倦怠感（倦怠感）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
意識障害（意識レベルの低下）
四肢痛（四肢痛）
感覚異常（感覚鈍麻）
筋痙縮（筋痙縮）
傾眠（傾眠）
筋緊張（筋緊張）
死亡（死亡）
心肺停止（心肺停止）
ネフローゼ症候群（ネフローゼ症候
急性散在性脳脊髄炎(ＡＤＥＭ)（急性
散在性脳脊髄炎）
急性散在性脳脊髄炎(ＡＤＥＭ)（急性
散在性脳脊髄炎）
無菌性髄膜炎（ウイルス性髄膜炎）
帯状疱疹（帯状疱疹）
無菌性髄膜炎（ウイルス性髄膜炎）
帯状疱疹（帯状疱疹）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
甲状腺機能亢進症（甲状腺機能亢進
甲状腺機能亢進症（甲状腺機能亢進
甲状腺機能亢進症（甲状腺機能亢進
ワクチンブレイクスルー感染（ワクチ
ンブレイクスルー感染）
ワクチンブレイクスルー感染（ワクチ
ンブレイクスルー感染）
肝機能障害（肝機能異常）
ワクチンブレイクスルー感染（ワクチ
ンブレイクスルー感染）
ワクチンブレイクスルー感染（ワクチ
ンブレイクスルー感染）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）

11

-

-

専門家の
ブライトン分
類レベル※2
-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

心肺停止

γ

未回復
不明
不明
不明

-

-

-

-

2022/01/21

回復

-

-

-

-

2022/03/04

回復

-

-

-

-

2022/02/07

回復

-

-

-

-

2022/03/17

回復

-

-

-

-

2022/04/20
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/04/26
未記入
未記入

回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
死亡
不明
不明

-

-

-

-

-

-

-

-

死亡

γ

-

-

-

-

転帰日
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

2022/04/23
未記入
未記入

未記入
未記入
未記入
未記入

転帰内容
未回復
不明
不明
不明
不明
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快

死亡
不明
不明

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の意見

時間的経過から因果関係は否定できな
いが、他要因の影響も否定できず評価
は困難である。

未記入

軽快

急性散在性脳脊髄炎

γ

4

未記入
未記入

軽快
軽快

-

-

-

-

未記入

不明

-

-

-

-

未記入

不明

-

-

-

-

未記入

不明

-

-

-

-

未記入

不明

-

-

-

-

未記入

不明

-

-

-

-

2022/02/04

回復

-

-

-

-