$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$
22023

64歳

女性

2022/03/08

22024
22027

76歳
24歳

男性
男性

2022/02/24
2022/03/10

22029

82歳

男性

2022/03/11

22032

35歳

男性

2022/02/26

22038

43歳

女性

2022/03/04

22043

48歳

男性

2021/09/15

22044

68歳

女性

2022/02/28

22046

80歳

男性

2022/03/03

22047

18歳

男性

2022/03/02

接種から
発生までの
日数

2022/03/09
2022/03/09
2022/03/10
2022/02/25
2022/03/10
2022/03/11
2022/03/11
2022/03/02
未記入
2022/03/05
2022/03/06
2021/09/16
2021/09/16
2022/03/01
2022/03/01
2022/03/06
2022/03/09
2022/03/09
2022/03/06
2022/03/06
2022/03/06
2022/03/09
2022/03/09
2022/03/14
2022/03/14
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/03/14

ワクチン名

1 スパイクバックス筋注
1 スパイクバックス筋注
0 スパイクバックス筋注
0 スパイクバックス筋注
4 スパイクバックス筋注
1 スパイクバックス筋注
1 スパイクバックス筋注
1 スパイクバックス筋注

女性

2022/03/13

2022/03/13

0 スパイクバックス筋注

22054
22056

28歳
73歳

女性
男性

2021/06/29
2022/03/10

2021/07/02
2022/03/12

3 スパイクバックス筋注
2 スパイクバックス筋注

22058

21歳

女性

2022/02/28

2022/02/28

0 スパイクバックス筋注

1 スパイクバックス筋注

22069

63歳

男性

2021/08/11

22072

75歳

男性

2022/03/17

22073

68歳

女性

2022/03/06

2022/03/19
2022/03/13
2022/03/13
2022/03/13
2022/03/13
2022/03/13
2022/03/13
2022/03/13
2022/03/13
2022/03/13

不明
3005787

モデルナ／武
田

モデルナ／武
田
モデルナ／武
モデルナ／武
モデルナ／武
田

000211A

3005840
不明
3005840
3006277

9 スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

不明

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

不明

2022/03/04

2021/08/15
2021/08/15
2021/08/15
2021/08/15
2021/08/12
2021/08/15
2021/08/15
2021/08/15
2021/08/15

3006279

不明

65歳

不明

3005785

モデルナ／武

22053

不明

モデルナ／武
田
モデルナ／武
田

000025A

7 スパイクバックス筋注

2022/03/13

男性

モデルナ／武
田

000005A
000017A

3005785

女性

37歳

モデルナ／武
モデルナ／武
モデルナ／武
田
モデルナ／武

不明

モデルナ／武
田

70歳

22062

モデルナ／武
田

ロット番号

3 スパイクバックス筋注

22049

2022/03/17
2022/03/13
2022/03/13
2022/03/13
2022/03/13

製造販売業者

1 スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

不明

不明

2 スパイクバックス筋注

モデルナ／武

3006343

7 スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

000024A

症状名（PT名）
食欲減退（食欲減退）
発熱（発熱）
心肺停止（心肺停止）
不整脈（不整脈）
意識障害（意識レベルの低下）
心肺停止（心肺停止）
急性心不全（急性心不全）
心膜炎（心膜炎）
てんかん（小発作てんかん）
意識消失（意識消失）
譫妄（譫妄）
神経痛性筋萎縮症（神経痛性筋萎縮
症）
回転性めまい（頭位性回転性めまい）
発熱（発熱）
失神（失神）
低酸素症（低酸素症）
三尖弁閉鎖不全症（三尖弁閉鎖不全
症）
肺梗塞（肺梗塞）
深部静脈血栓症（深部静脈血栓症）
肺塞栓症（肺塞栓症）
心筋炎（心筋心膜炎）
心肺停止（心肺停止）
不整脈（不整脈）
腎機能障害・腎不全（急性腎障害）
横紋筋融解症（横紋筋融解症）
高カリウム血症（高カリウム血症）
脱水（脱水）
低血糖（血中ブドウ糖減少）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
脱毛症（円形脱毛症）
心房細動（心房細動）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
胸痛（胸痛）
発熱（発熱）
肝機能障害（肝機能異常）
フィブリンＤダイマー増加（フィブリ
ンＤダイマー増加）
皮疹・発疹・紅斑（発疹）
胸痛（胸痛）
発熱（発熱）
肝機能障害（肝機能異常）
フィブリンＤダイマー増加（フィブリ
ンＤダイマー増加）
皮疹・発疹・紅斑（発疹）
胸痛（胸痛）
発熱（発熱）
肝機能障害（肝機能異常）
フィブリンＤダイマー増加（フィブリ
ンＤダイマー増加）
皮疹・発疹・紅斑（発疹）
心肺停止（心肺停止）
心筋炎（心筋炎）
ショック（循環虚脱）
劇症肝炎（劇症肝炎）
肝炎・肝不全（急性肝不全）
腎機能障害・腎不全（腎障害）
凝固能異常（凝血異常）
代謝性アシドーシス（代謝性アシドー
シス）
網状皮斑（網状皮斑）
心肺停止（心肺停止）
呼吸停止（呼吸停止）
くも膜下出血（くも膜下出血）
血圧低下（血圧低下）
血腫（血腫）
意識障害（意識変容状態）
頭蓋内動脈瘤（頭蓋内動脈瘤）
閉塞性気道障害（閉塞性気道障害）
悪心・嘔吐（嘔吐）
転倒（転倒）

4

転帰日
2022/03/11
2022/03/11
未記入
2022/02/25
未記入
2022/03/11
2022/03/11
2022/04/07
未記入
2022/03/09
2022/03/09
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/03/16
未記入
2022/03/14
2022/03/14
2022/03/14
2022/03/14
2022/03/14
2022/03/14
未記入
2022/03/14
未記入
未記入

転帰内容
死亡
死亡
不明
死亡
回復
死亡
死亡
回復
不明
回復
回復
軽快
軽快
未回復
不明
不明
不明
不明
軽快
軽快
軽快
回復
軽快
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
不明
回復
未回復
軽快

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

専門家の意見

発熱
食欲減退

γ
γ

不整脈
急性心不全
心肺停止
心膜炎

γ
γ
γ
γ

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

心筋心膜炎

γ

急性腎障害
不整脈
心肺停止
脱水
高カリウム血症
横紋筋融解症

γ
γ
γ
γ
γ
γ

アナフィラキシー反応

α

-

-

2022/02/28

回復

アナフィラキシー反応

γ

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
軽快
軽快
軽快

-

-

2021/08/16
2021/08/16
2021/08/16
2021/08/16
2021/08/16
2021/08/16
2021/08/16
2021/08/16
未記入

死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
不明

急性肝不全
心肺停止
循環虚脱
凝血異常
劇症肝炎
代謝性アシドーシス
心筋炎
腎障害

γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ
γ

2022/03/19
2022/03/17
2022/03/17
2022/03/17
2022/03/17
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
不明
不明
不明
不明
不明

心肺停止

γ

血圧低下
血腫
呼吸停止
くも膜下出血

γ
γ
γ
γ

-

4

4

2
-

4

-

4

-