$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$
22246

31歳

男性

2022/04/13

22247 60歳代 男性

不明

22248

23歳

女性

2022/04/12

22249

78歳

男性

2022/02/03

22250

80歳

女性

2022/03/20

22251

61歳

女性

2022/03/12

22252

35歳

女性

2022/04/14
2022/04/14
未記入
2022/04/13
2022/04/12
未記入
未記入
2022/03/24
2022/03/24
2022/03/24
2022/03/21
2022/03/14
2022/03/14

1 スパイクバックス筋注
不明

0 スパイクバックス筋注
不明

スパイクバックス筋注
4 スパイクバックス筋注

不明

2 スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

3006278
000233A

2 スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

不明

0 スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

3006343

男性

2022/02/06

2022/02/08

22255

26歳

男性

2022/04/16

22256

28歳

男性

2022/04/08

22257

37歳

男性

2022/04/16

女性
男性

2022/03/12
2022/04/15

2022/04/16
2022/04/16
2022/04/16
2022/04/16
2022/04/11
2022/04/18
2022/04/18
2022/03/17
2022/04

3 スパイクバックス筋注
2 スパイクバックス筋注
不明

2021/08/02

5 スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

31 スパイクバックス筋注
2021/09/02
2021/09/02
2021/09/02
2021/09/02
2021/09/02
2021/09/02
2021/09/02
2021/09/02

男性

2021/08/30

3 スパイクバックス筋注

22261

72歳

女性

2022/03/05

2022/03/06

1 スパイクバックス筋注

22262
22263

76歳
48歳

女性
女性

2022/04/16
2022/03/26

2022/04/18
2022/03/27

2 スパイクバックス筋注
1 スパイクバックス筋注

不明
男性

男性

2022/04/01

22266 60歳代 女性

不明
不明
2022/03/24
2022/02/27

女性
男性

未記入
2022/03
2022/03/26

女性
2021/06/09
53歳

スパイクバックス筋注
0 スパイクバックス筋注

不明
不明
不明

スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
27 スパイクバックス筋注

不明

スパイクバックス筋注

不明

スパイクバックス筋注

未記入
不明

22270

スパイクバックス筋注

不明
2022/04/01
2022/04/01
2022/04/01

不明
22269

不明
未記入

不明

75歳

3005891

モデルナ／武
田

不明

29歳

22267
22268

000267A

1 スパイクバックス筋注

22254

18歳

不明

モデルナ／武
田

2022/02/12

22265

3006279

0 スパイクバックス筋注

男性

22264

モデルナ／武
田
モデルナ／武
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田

ロット番号

2022/04/17

68歳

56歳

スパイクバックス筋注

製造販売業者

2022/04/17

22253

22260

ワクチン名

モデルナ／武
田

2022/02/13
2022/02/15
2022/02/15

22258
22259

接種から
発生までの
日数

男性

257 スパイクバックス筋注
2022/02/21

2021/07/07

229 スパイクバックス筋注

モデルナ／武
モデルナ／武
田
モデルナ／武
モデルナ／武

モデルナ／武
田

モデルナ／武
田

モデルナ／武
田
モデルナ／武
モデルナ／武
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
モデルナ／武
モデルナ／武
モデルナ／武
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田

000018A
000024A
不明
不明

3004228

3005239

000009A
000220A
000009A
不明
不明
000017A
3004220
3005691
不明
不明
不明
不明
3002180
3002180

症状名（PT名）

転帰日

けいれん（痙攣発作）
意識消失（意識消失）
好酸球性肺炎（好酸球性肺炎）
悪心・嘔吐（嘔吐|悪心）
発熱（発熱）
間質性肺炎（間質性肺疾患）
強皮症（強皮症）
血小板減少症（血小板数減少）
腸炎（腸炎）
横紋筋融解症（横紋筋融解症）
心不全（心不全）
腎機能障害・腎不全（腎不全）
横紋筋融解症（横紋筋融解症）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
様反応）
TTS（血小板減少症を伴う血栓症）
脳幹梗塞（脳幹梗塞）
脳血管発作（脳血管発作）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/03/30
2022/03/30
2022/03/30
2022/04/06
2022/04/06
2022/04/06

転帰内容
軽快
軽快
不明
軽快
軽快
未回復
未回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

専門家の意見

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

未記入

不明

アナフィラキシー様反応 γ

4

未記入
未記入
未記入

軽快
軽快
軽快

血小板減少症を伴う血栓
γ
症

5

不整脈（不整脈）

2022/02/08

死亡

不整脈

γ

意識消失（意識消失）
転倒（転倒）
冷感（末梢冷感）
異常感（異常感）
心筋炎（心筋炎）
過敏症（過敏症）
ショック（ショック）
心筋梗塞（心筋梗塞）
横紋筋融解症（横紋筋融解症）
心肺停止（心停止）
呼吸停止（呼吸停止）
意識消失（意識消失）
アルコール性ケトアシドーシス（アル
コール性ケトアシドーシス）
心筋炎（心筋炎）
くも膜下出血（くも膜下出血）
皮下出血（皮下出血）
アルコール中毒（アルコール中毒）
心肺停止（心停止）
呼吸停止（呼吸停止）
意識消失（意識消失）
アルコール性ケトアシドーシス（アル
コール性ケトアシドーシス）
心筋炎（心筋炎）
くも膜下出血（くも膜下出血）
皮下出血（皮下出血）
アルコール中毒（アルコール中毒）
ギラン・バレ症候群（ギラン・バレー
症候群）
意識消失（意識消失）
脳炎・脳症（脳炎）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
けいれん（痙攣発作）
意識消失（意識消失）
刺創（刺創）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
腸間膜動脈血栓症（腸間膜動脈血栓
体調不良（体調不良）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）

2022/04/16
2022/04/16
2022/04/16
2022/04/16
未記入
未記入
2022/04/18
未記入
未記入

回復
回復
回復
回復
軽快
不明
回復
不明
未回復

-

-

心筋炎

γ

-

-

-

-

-

-

-

-

2021/09/02
2021/09/02
2021/09/02
2021/09/02
未記入
未記入
未記入
未記入

死亡
死亡
死亡
死亡
不明
不明
不明
不明

心停止
意識消失
心筋炎
呼吸停止
アルコール性ケトアシ
ドーシス

γ
γ
γ
γ
γ

1

不明

9

未記入

-

血小板減少症を伴う血栓症について：
血小板減少を新たに発症しておらずブ
ライトン分類を「5」と評価いたしま
した。
時間的経過から因果関係は否定できな
いが、他要因の影響も否定できず評価
は困難である。
-

4

ギラン・バレー症候群

γ

未回復
回復

-

-

-

-

未記入

不明

-

-

-

-

2022/04/05
2022/04/05
2022/04/05

回復
回復
回復

-

-

-

-

未記入

回復

心筋炎

γ

未記入
未記入

不明
未回復

-

-

-

-

未記入

不明

-

-

-

-

ＣＯＶＩＤ－１９

γ

未記入
2022/04/11

2022/03/02

後遺症あり

4

4