$
No

年齢

性別

接種日

$

22220 50歳代 女性

発生日

2022/01
不明

22221
22222
22223
22224

20歳
51歳
74歳

男性

不明

未記入

男性

2022/04/08

2022/04/08
2022/04/08

男性
女性

2022/04/09
2022/03

2022/04/10
2022/04/10
2022/04/10
未記入
未記入

接種から
発生までの
日数

不明

スパイクバックス筋注

不明

スパイクバックス筋注
0 スパイクバックス筋注

59歳

女性

不明

2022/04/10
2022/04/10
2022/04/10

不明

不明

5 スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

不明

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

不明

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

不明

22228

2022/02/17

2022/02/19

2 スパイクバックス筋注

2022/02/26

2022/03/01
2022/03/01
2022/03/01

男性

3 スパイクバックス筋注

2021/06/03
22230

38歳

男性

239 スパイクバックス筋注
2022/01/28

2021/07/01
22231

24歳

男性

2022/04/07

211 スパイクバックス筋注
2022/04/08

1 スパイクバックス筋注

2021/06/03
22232

34歳

男性

232 スパイクバックス筋注
2022/01/21

2021/07/01

22233

21歳

女性

22234

36歳

男性

2022/03/16

204 スパイクバックス筋注
2022/03/16
2022/03/16
2022/03/16
2022/03/16
2022/03/16
2022/03/16

0 スパイクバックス筋注

2021/06/03

230 スパイクバックス筋注
2022/01/19

2021/07/01
22235

82歳

男性

2022/03/11

202 スパイクバックス筋注
2022/04/01

2021/08
22236

女性

2021/09

未記入

2022/03
22237
22238

84歳
21歳

女性
男性

2022/04/02
2022/04/10

22239

72歳

女性

2022/03/16

21 スパイクバックス筋注
不明

スパイクバックス筋注

不明

スパイクバックス筋注

不明

スパイクバックス筋注

2022/04/02
2022/04/12
2022/03/17
2022/03/17

0 スパイクバックス筋注
2 スパイクバックス筋注
1 スパイクバックス筋注

2021/06/03
22240

47歳

男性

234 スパイクバックス筋注
2022/01/23

2021/07/01

206 スパイクバックス筋注

2021/06/03
22241

43歳

男性

000001A

スパイクバックス筋注

不明

0 スパイクバックス筋注
3 スパイクバックス筋注

71歳

不明

000009A

2022/04/08
2022/03/14

22229

モデルナ／武
田

不明

モデルナ／武
田

2022/04/08
2022/03/11

男性

モデルナ／武
田
モデルナ／武

ロット番号

モデルナ／武
田

22226 60歳代
22227 73歳 女性
68歳

製造販売業者

1 スパイクバックス筋注

2022/04/05
22225

ワクチン名

233 スパイクバックス筋注
2022/01/22

2021/07/01

205 スパイクバックス筋注
18 スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

22242

53歳

男性

2022/03/25
不明
不明

2022/04/12

22243

79歳

男性

2022/02/28

2022/03/07
2022/03/10

22244

男性

不明

2022/04

不明

スパイクバックス筋注

22245

女性

2021/06/12

未記入

不明

スパイクバックス筋注

不明
不明

7 スパイクバックス筋注

モデルナ／武
モデルナ／武
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
モデルナ／武
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
モデルナ／武
モデルナ／武
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武

不明
000211A
000021A
000011A
3002180
3002180
不明
3002180
3002180

不明

3002180
3002180
3006279
3005240
3005694
000012A
000013A
不明
000009A
3002180
3002180
3002180
3002180
不明
不明
不明
000009A
不明
不明

症状名（PT名）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
心筋炎（心筋炎）
くも膜下出血（くも膜下出血）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難）
頻脈（頻脈）
発熱（発熱）
肝機能障害（肝障害）
黄疸（黄疸）
深部静脈血栓症（深部静脈血栓症）
肺血栓症（肺血栓症）
脳梗塞（脳梗塞）
深部静脈血栓症（深部静脈血栓症）
肺血栓症（肺血栓症）
脳梗塞（脳梗塞）
深部静脈血栓症（深部静脈血栓症）
肺血栓症（肺血栓症）
脳梗塞（脳梗塞）
浮動性めまい（浮動性めまい）
慢性心不全（慢性心不全）
ギラン・バレ症候群（ギラン・バレー
症候群）
脳炎・脳症（自己免疫性脳炎）
脊髄炎（脊髄炎）
無菌性髄膜炎（無菌性髄膜炎）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
心筋炎（心筋炎）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
頭痛（頭痛）
食欲減退（食欲減退）
筋力低下（筋力低下）
疲労（疲労）
倦怠感（倦怠感）
発熱（発熱）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
腎炎（腎炎）
大動脈弁閉鎖不全症（大動脈弁閉鎖不
全症）
大動脈弁閉鎖不全症（大動脈弁閉鎖不
全症）
大動脈弁閉鎖不全症（大動脈弁閉鎖不
全症）
けいれん（強直性痙攣）
心筋炎（心筋炎）
筋力低下（筋力低下）
発熱（発熱）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
血小板減少症（血小板数減少）
血小板減少症（血小板数減少）
血小板減少症（血小板数減少）
急性呼吸窮迫症候群（ARDS）（急性呼
吸窮迫症候群）
肺炎（肺炎）
ＳＡＲＳ－ＣｏＶ－２検査陽性（ＳＡ
ＲＳ－ＣｏＶ－２検査陽性）
低ナトリウム血症（低ナトリウム血

8

転帰日
未記入

転帰内容
不明

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT
-

-

専門家の
ブライトン分
類レベル※2
-

未記入

未回復

心筋炎

γ

4

未記入
2022/04/08

未回復
回復

アナフィラキシー反応

α

2

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

軽快
軽快
軽快
未回復
未回復

-

-

-

-

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入

未回復
未回復
未回復

-

-

-

-

未記入
未記入

未回復
軽快

-

-

-

-

未記入

未回復

ギラン・バレー症候群

γ

未記入
未記入
未記入

未回復
未回復
未回復

-

-

-

-

2022/01/30

回復

-

-

-

-

未記入

軽快

心筋炎

γ

2022/02/01

回復

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復

-

-

-

-

未記入

不明

-

-

-

-

未記入

未回復

-

-

-

-

未記入

不明

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入

軽快
軽快
軽快
軽快

心筋炎

γ

-

-

-

-

-

2022/01/26

回復

-

-

-

-

2022/02/02

回復

-

-

-

-

未回復

-

-

-

-

未記入

4

2

2

2022/03/10
2022/03/10

死亡
死亡

急性呼吸窮迫症候群
肺炎

γ
γ

未記入

不明

-

-

-

-

未記入

不明

-

-

-

-

専門家の意見