$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$
22076

89歳

男性

接種から
発生までの
日数

2022/02/19

2022/02/19
2022/02/20
2022/02/19
2022/02/20
2022/02/19

0 スパイクバックス筋注

0 スパイクバックス筋注

22077

77歳

女性

2022/02/25

2022/02/26
2022/02/26
2022/02/25
2022/02/26
2022/02/25
2022/02/26
2022/02/25

22078

46歳

女性

2022/03/16

2022/03/16

0 スパイクバックス筋注

2022/03/18
22087

23歳

女性

ワクチン名

不明

0 スパイクバックス筋注
2022/03/18
2022/03/18

不明

不明

スパイクバックス筋注

不明

スパイクバックス筋注

22090

74歳

男性

2022/03/09

2022/03/10
2022/03/10
2022/03/10
2022/03/10

1 スパイクバックス筋注

22091

51歳

男性

2022/03/17

2022/03/17

0 スパイクバックス筋注

22094

19歳

男性

2022/03/17

0 スパイクバックス筋注

22098

93歳

男性

2022/03/17

22101

23歳

男性

22102

19歳

男性

22104

19歳

男性

2022/03/07
2022/03/09
不明
2021/07/14
2021/08/11
2022/03/03

2022/03/17
2022/03/19
2022/03/19
2022/03/09

22106

45歳

女性

2022/03/24

2022/03/24

0 スパイクバックス筋注

22107
22113
22114

19歳
75歳
55歳

男性
男性
男性

2022/02/16
2022/03/02
2022/02/26

1 スパイクバックス筋注
7 スパイクバックス筋注
5 スパイクバックス筋注

22116

76歳

男性

2022/02/09

22117

62歳

女性

2022/02/25

2022/02/17
2022/03/09
2022/03/03
2022/02/11
2022/02/10
2022/02/26
未記入
未記入
2022/03/26
2022/03/26

22118

62歳

男性

22121 20歳代

22122

42歳

2022/03/26

2022/03/13

2 スパイクバックス筋注

不明

2022/03/13

2 スパイクバックス筋注
4 スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
242 スパイクバックス筋注
214 スパイクバックス筋注
10 スパイクバックス筋注

1 スパイクバックス筋注
1 スパイクバックス筋注
0 スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

モデルナ／武
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
モデルナ／武
田
モデルナ／武
モデルナ／武
モデルナ／武
モデルナ／武
モデルナ／武
モデルナ／武
モデルナ／武
田
モデルナ／武
モデルナ／武
モデルナ／武
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田

000017A

000017A

000001A
000001A
不明
不明
3005787
000013A
000049A
000009A
000048A
3005890
3005786
3002181
3004221
000204A
000240A
不明
000020A
000025A
3005786
000021A
3005892

未記入

2021/07/24

2021/10/13
2021/10/13
2021/10/13
2021/10/13
2021/10/13
2021/10/13
2021/10/13
2021/10/13
2021/10/13

81 スパイクバックス筋注

53 スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

3004230

2021/08/21

スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

ロット番号

不明

男性

不明

製造販売業者

モデルナ／武
田

不明

3003654

22123

59歳

男性

2022/03/15

2022/03/15

0 スパイクバックス筋注

モデルナ／武

3006279

22124

83歳

女性

2022/03/28

2022/03/29
2022/03/29

1 スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

000025A

症状名（PT名）
食欲減退（食欲減退）
ワクチンアレルギー（ワクチンアレル
ギー）
活動性低下（活動性低下）
脱水（脱水）
発熱（発熱）
変形性関節症（変形性関節症）
甲状腺腫瘤（甲状腺腫瘤）
無力症（無力症）
CRP値の異常（Ｃ－反応性蛋白増加）
歩行障害（歩行障害）
血中クレアチンホスホキナーゼ増加
（血中クレアチンホスホキナーゼ増
加）
咽喉絞扼感（咽喉絞扼感）
意識消失（意識消失）
注視麻痺（注視麻痺）
意識消失（意識消失）
注視麻痺（注視麻痺）
意識消失（意識消失）
注視麻痺（注視麻痺）
心肺停止（心肺停止）
不整脈（不整脈）
心筋梗塞（心筋梗塞）
溺水（溺水）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
徐脈（徐脈）
心肺停止（心肺停止）
呼吸障害・呼吸不全（急性呼吸不全）
心筋炎（心筋心膜炎）
心膜炎（心膜炎）
心膜炎（心膜炎）
心膜炎（心膜炎）
心膜炎（心膜炎）
心膜炎（心膜炎）
アナフィラキシー（アナフィラキシー
反応）
心筋炎（心筋炎）
髄膜脳炎（帯状疱疹性髄膜脳炎）
脳幹梗塞（脳幹梗塞）
死亡（死亡）
意識障害（意識レベルの低下）
心肺停止（心肺停止）
肺水腫（肺水腫）
心不全（心不全）
振戦（振戦）
歩行障害（歩行障害）
多系統炎症性症候群（多系統炎症性症
候群）
不眠症（不眠症）
筋肉痛（筋肉痛）
関節痛（関節痛）
胸痛（胸痛）
動悸（動悸）
異常感覚（異常感覚）
注意力障害（注意力障害）
倦怠感（倦怠感）
発熱（発熱）
不眠症（不眠症）
筋肉痛（筋肉痛）
関節痛（関節痛）
胸痛（胸痛）
動悸（動悸）
異常感覚（異常感覚）
注意力障害（注意力障害）
倦怠感（倦怠感）
発熱（発熱）
心筋梗塞（心筋梗塞）
死亡（死亡）
意識消失（意識消失）

5

転帰日

転帰内容

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

専門家の意見

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

軽快
軽快
軽快
軽快
軽快

-

-

-

-

未記入
未記入
2022/03/03
2022/03/03
2022/03/03
2022/03/03
2022/03/03

不明
不明
回復
回復
回復
回復
回復

-

-

-

-

未記入

未回復

-

-

-

-

未記入
未記入

軽快
軽快

-

-

-

-

2022/03/11
2022/03/11
2022/03/11
2022/03/11

死亡
死亡
死亡
死亡

不整脈
心肺停止
心筋梗塞
溺水

γ
γ
γ
γ

2022/03/17

回復

アナフィラキシー反応

γ

2022/03/17
2022/03/19
2022/03/19
未記入

回復
死亡
死亡
軽快

急性呼吸不全
心肺停止
心筋心膜炎

γ
γ
γ

2022/03/24

回復

心膜炎

γ

2

未記入

軽快

心膜炎

γ

1

2022/03/24

回復

アナフィラキシー反応

γ

4

2022/02/24
2022/04/08
未記入
2022/02/11
未記入
2022/02/26
未記入
未記入
未記入
未記入

回復
後遺症あり
後遺症あり
死亡
軽快
死亡
不明
不明
不明
不明

心筋炎
帯状疱疹性髄膜脳炎
脳幹梗塞

γ
γ
γ

2

死亡

γ

心肺停止

γ

二次的に起こった事象と考えます。
4
-

4

-

-

-

-

未記入

不明

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復

-

-

-

-

2022/03/16

死亡

心筋梗塞

γ

2022/03/29
未記入

死亡
不明

死亡

γ

接種後に意識消失を発症して死亡に
至った症例であるが、器質的疾患の有
無など既情報では全く不明であり、ワ
クチン接種との因果関係は判断できな
い。