$
No

年齢

性別

接種日

発生日

22157
22159
22165
22168
22170

47歳
20歳
60歳
63歳
68歳

男性
男性
男性
男性
男性

2022/03/03
2022/03/19
2022/03/30
2022/03/14
2022/02/12

22171

66歳

女性

2022/02/15

22177

29歳

男性

22180

53歳

男性

2021/07/06
2021/08/03
2022/03/14

22182

21歳

男性

2022/03/24

22184

70歳

男性

2022/03/05

22186

58歳

女性

2022/03/25

22188

23歳

男性

2022/04/01
不明

2022/04/03
2022/03/15
2022/03/15
2022/03/15
2022/03/15
2022/03/15

$

22189

74歳

女性

2022/03/02

22200

35歳

女性

2022/03/28

22201

83歳

男性

2022/03/21

22203

59歳

男性

2022/03/22

22205

86歳

女性

2022/03/04

22208

82歳

女性

2022/03/25

22209

69歳

女性

22210

68歳

女性

2022/04/09

接種から
発生までの
日数

2022/03/04
2022/03/20
2022/03/30
2022/03/28
2022/02/21
2022/02/15
2022/02/17
2022/02/17
2022/02/15

1
1
0
14
9

2022/03/15
2022/03/24
2022/03/24
2022/03/05
2022/03/25
2022/03/25

48歳

男性

2022/04/09

22212

35歳

女性

2021/08/13

22213

35歳

女性

2021/07/09

22214

40歳

男性

不明

2 スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

13 スパイクバックス筋注

8 スパイクバックス筋注
2 スパイクバックス筋注

1 スパイクバックス筋注

1 スパイクバックス筋注
2 スパイクバックス筋注

2022/04/11
2022/04/11
2022/04/11
未記入
2021/08/13
2021/07/11
2021/07/11
2021/07/12
2021/07/12

2021/08/03

モデルナ／武
モデルナ／武
モデルナ／武
モデルナ／武
田
モデルナ／武
モデルナ／武
田
モデルナ／武
モデルナ／武
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田

モデルナ／武
田

モデルナ／武
モデルナ／武
田

3002618
3004497
3006277
000024A
000017A
000049A
3005840
不明

000001A

不明
不明

不明

000024A
000017A

0 スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

不明

107 スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

不明

18 スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

不明

2 スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

000009A

0 スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

不明

2 スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

不明

不明

スパイクバックス筋注

不明

スパイクバックス筋注

未記入
2021/08/31
2022/03/13
不明
2021/07/18
2022/03/26
2022/04/02

2022/04/04
未記入
2021/07/28
2022/03/30
2022/04/04

不明
22220 50歳代 女性

モデルナ／武
田

2021/07/15

22211

男性
女性
女性
男性
女性

0 スパイクバックス筋注

0 スパイクバックス筋注

2021/06/27

84歳
21歳
54歳
30歳
36歳

000018A
000234A
000211A
不明
000008A

0 スパイクバックス筋注

2022/04/05
2022/04/05
2022/03/23
2022/03/23
2022/04/07
2022/04/02
2022/03/23
2022/03/24
2022/04/07
2022/03/24
2022/03/24
2022/03/23
2022/04/07
2022/03/05
2022/03/27
2022/03/27
2022/04/09
2022/04/09
2022/04/09
2022/04/09
2022/04/09

ロット番号

モデルナ／武
モデルナ／武
モデルナ／武
モデルナ／武
モデルナ／武

0 スパイクバックス筋注

不明

製造販売業者

スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

30 スパイクバックス筋注
2 スパイクバックス筋注
1 スパイクバックス筋注

2021/08/05

2021/03/30

22215
22216
22217
22218
22219

ワクチン名

不明

不明
2022/01

22 スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
10 スパイクバックス筋注
4 スパイクバックス筋注
2 スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
モデルナ／武
モデルナ／武
モデルナ／武
モデルナ／武
モデルナ／武
田

不明
不明
不明
不明
不明
000048A
不明
不明

症状名（PT名）

転帰日

蜂巣炎（蜂巣炎）
心膜炎（心膜炎）
高血圧緊急症（高血圧緊急症）
間質性肺炎（間質性肺疾患）
重症筋無力症（重症筋無力症）
頭痛（頭痛）
食欲減退（食欲減退）
悪心・嘔吐（嘔吐|悪心）
浮動性めまい（浮動性めまい）
ＩｇＡ腎症（ＩｇＡ腎症）
ＩｇＡ腎症（ＩｇＡ腎症）
被殻出血（被殻出血）
けいれん（痙攣発作）
意識障害（意識変容状態）
小脳梗塞（小脳梗塞）
不整脈（不整脈）
発熱（発熱）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
肺塞栓症（肺塞栓症）
心肺停止（心肺停止）
意識消失（意識消失）
ショック（ショック）
無脈性電気活動（無脈性電気活動|無脈
性電気活動）
多形紅斑（多形紅斑）
発熱（発熱）
深部静脈血栓症（深部静脈血栓症）
肺塞栓症（肺塞栓症）
てんかん（てんかん）
しゃっくり（しゃっくり）
頭痛（頭痛）
食欲減退（食欲減退）
歩行障害（歩行障害）
水分摂取量減少（水分摂取量減少）
倦怠感（倦怠感）
発熱（発熱）
意識消失（意識消失）
失神（失神）
意識障害（意識レベルの低下）
発熱（発熱）
心肺停止（心停止）
不整脈（不整脈）
心筋梗塞（急性心筋梗塞）
肺うっ血（肺うっ血）
意識消失（意識消失）
抗ミエリンオリゴデンドロサイト糖蛋
白抗体関連疾患（抗ミエリンオリゴデ
ンドロサイト糖蛋白抗体関連疾患）
抗ミエリンオリゴデンドロサイト糖蛋
白抗体関連疾患（抗ミエリンオリゴデ
ンドロサイト糖蛋白抗体関連疾患）

2022/04/13
未記入
未記入
2022/04/09
2022/04/08
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/03/26
2022/03/26
2022/04/14
2022/04/01
2022/04/01

転帰内容
回復
回復
未回復
回復
後遺症あり
軽快
軽快
軽快
軽快

専門家の
ブライトン分
類レベル※2
2
-

心膜炎
重症筋無力症

γ
γ

-

-

-

-

未回復

-

-

-

-

軽快
回復
回復
後遺症あり
回復
回復

-

-

-

-

-

-

-

-

小脳梗塞

γ

-

-

心筋炎

γ

肺塞栓症

γ

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

急性心筋梗塞
不整脈
心停止
肺うっ血

γ
γ
γ
γ

未記入

軽快

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

後遺症あり
不明
不明
不明
不明

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/04/07
2022/03/05
2022/03/27
2022/03/27
2022/04/09
2022/04/09
2022/04/09
2022/04/09
未記入

未回復
未回復
軽快
軽快
未回復
未回復
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
回復
回復
回復
回復
死亡
死亡
死亡
死亡
不明

2021/10/06

後遺症あり

倦怠感（倦怠感）
体調不良（体調不良）
発熱（発熱）

2022/04/12
2022/04/12
2022/04/12

死亡
死亡
死亡

片麻痺（片麻痺）
失神（失神）
深部静脈血栓症（深部静脈血栓症）
肺塞栓症（肺塞栓症）
そう痒症（そう痒症）
皮疹・発疹・紅斑（紅斑）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）
骨端症（骨端症）
重症筋無力症（重症筋無力症）
血小板減少症（血小板減少症）
心筋炎（心筋炎）
皮疹・発疹・紅斑（中毒性皮疹）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩ
Ｄ－１９）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

未回復
回復
不明
不明
軽快
軽快

未記入

7

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

-

専門家の意見

4

抗ミエリンオリゴデンド
ロサイト糖蛋白抗体関連 γ
疾患

倦怠感
発熱
体調不良

γ
γ
γ

-

-

-

接種後の経時的変化から、必ずしもワ
クチン接種との因果関係を否定できな
いと判断しました。剖検結果もありま
せんので、そのような判断となりまし
た。
-

-

-

-

-

不明

-

-

-

-

未記入
未記入
2021/08/15
2022/04/04
未記入

不明
軽快
回復
回復
不明

心筋炎
-

γ
-

-

-

-

-

未記入

不明

-

-

-

-

4