2.接種日：1 回目（2012/09/10）2 回目（2012/11/21）3 回目（2013/03/26）

3.患者の状態を最後に確認した日：2016/08/10

4.報告者が本調査票を記入した日：2016/10/18

5.予防接種後に生じた症状に関して、患者の現在の状況:

軽快・通院必要

6.症状が回復していない場合、接種後に生じた症状として報告されたもの
のうち、現在なお認められているもの

・急性散在性脳脊随炎

・感覚鈍麻

7.予防接種後に生じた症状に対する治療

症状：急性散在性脳脊随炎

治療法分類：薬物療法

治療内容：ステロイドパルス療法、リハビリ、ガンマグロブリン

治療の結果：治療の効果はあった。

症状：感覚鈍麻

治療法分類：治療なし・経過観察

8.予防接種後に生じた症状により入院していた期間の有無：

有（入院期間：2012/12/15

-

2013/02/08 ）

9.予防接種後に生じた症状により日常生活の介助を必要としていた期間の
有無：

有（介助を必要とした期間：2012/12/14 -

2013/03/31）

10.予防接種後に生じた症状により継続して通学、通勤に支障が出た期間の

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