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医療機器の保険適用について（8／31付 通知） (11 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00037.html |
| 出典情報 | 医療機器の保険適用について（8／31付 通知）《厚生労働省》 |
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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和４年９月１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
21100BZZ00281000
オプチフラッシュ
オプチフラッシュ
4987350307316
テルモ株式会社
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用
21400BZZ00376000
ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ
ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ
4544043120715
株式会社グッドマン
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3)その他血管用
21600BZZ00573A01
Ｋ－ＮＯＷ人工肘関節＋Ｃ
尺骨ステム
4547081281363
帝人ナカシマメディカル株式会社
066 人工肘関節用材料 (2)尺骨ｽﾃﾑ
¥172,000
21600BZZ00595000
フィルトラップ
ﾌｨﾙﾄﾗｯﾌﾟ2 FT2D-100-18
4987458485107
ニ プ ロ 株 式 会 社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (7)血管内血栓異物除
去用留置ｶﾃｰﾃﾙ ①一般型
¥115,000
ﾌｨﾙﾄﾗｯﾌﾟ2 FT2D-65-18-L30
4987458485121
ﾌｨﾙﾄﾗｯﾌﾟ2 FT2D-80-18-L30
4987458485138
オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン
4580737310093
株式会社東海メディカルプロダクツ
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6)ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ
②特殊型
¥108,000
オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン
4580737310086
オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン
4580737310079
DIB-PCAシステム
4547317555916
三矢メディカル株式会社
007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型
¥4,270
DIB-PCAシステム
4547317555923
DIB-PCAシステム
4547317555916
三矢メディカル株式会社
008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型
¥4,270
DIB-PCAシステム
4547317555923
DIB-PCAシステム
4547317555916
三矢メディカル株式会社
019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型
¥4,270
DIB-PCAシステム
4547317555923
アボットメディカルジャパン合同会社
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1)経皮的冠動脈形成術
用ｶﾃｰﾃﾙ ①一般型
¥32,000
日本リマ株式会社
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大腿
骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅱ）
¥85,100
22000BZX00050000
22100BZX00365000
22100BZX00365000
22100BZX00365000
オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン
DIB-PCAシステム
DIB-PCAシステム
DIB-PCAシステム
22300BZX00272000
NC TREK PTCAバルーンカテーテル
別表6のとおり
22500BZX00311000
リマ デルタ セラミックヘッド
リマ デルタ セラミックヘッド
4560276663133
リマ デルタ セラミックヘッド
4560276663140
10
¥1,790
¥18,700
保険適用開始年月日：令和４年９月１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
21100BZZ00281000
オプチフラッシュ
オプチフラッシュ
4987350307316
テルモ株式会社
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用
21400BZZ00376000
ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ
ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ
4544043120715
株式会社グッドマン
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3)その他血管用
21600BZZ00573A01
Ｋ－ＮＯＷ人工肘関節＋Ｃ
尺骨ステム
4547081281363
帝人ナカシマメディカル株式会社
066 人工肘関節用材料 (2)尺骨ｽﾃﾑ
¥172,000
21600BZZ00595000
フィルトラップ
ﾌｨﾙﾄﾗｯﾌﾟ2 FT2D-100-18
4987458485107
ニ プ ロ 株 式 会 社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (7)血管内血栓異物除
去用留置ｶﾃｰﾃﾙ ①一般型
¥115,000
ﾌｨﾙﾄﾗｯﾌﾟ2 FT2D-65-18-L30
4987458485121
ﾌｨﾙﾄﾗｯﾌﾟ2 FT2D-80-18-L30
4987458485138
オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン
4580737310093
株式会社東海メディカルプロダクツ
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6)ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ
②特殊型
¥108,000
オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン
4580737310086
オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン
4580737310079
DIB-PCAシステム
4547317555916
三矢メディカル株式会社
007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型
¥4,270
DIB-PCAシステム
4547317555923
DIB-PCAシステム
4547317555916
三矢メディカル株式会社
008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型
¥4,270
DIB-PCAシステム
4547317555923
DIB-PCAシステム
4547317555916
三矢メディカル株式会社
019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型
¥4,270
DIB-PCAシステム
4547317555923
アボットメディカルジャパン合同会社
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1)経皮的冠動脈形成術
用ｶﾃｰﾃﾙ ①一般型
¥32,000
日本リマ株式会社
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大腿
骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅱ）
¥85,100
22000BZX00050000
22100BZX00365000
22100BZX00365000
22100BZX00365000
オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン
DIB-PCAシステム
DIB-PCAシステム
DIB-PCAシステム
22300BZX00272000
NC TREK PTCAバルーンカテーテル
別表6のとおり
22500BZX00311000
リマ デルタ セラミックヘッド
リマ デルタ セラミックヘッド
4560276663133
リマ デルタ セラミックヘッド
4560276663140
10
¥1,790
¥18,700