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医療機器の保険適用について（8／31付 通知） (6 ページ)
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| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00037.html |
| 出典情報 | 医療機器の保険適用について（8／31付 通知）《厚生労働省》 |
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新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年９月１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
13B1X00221000004
マルチファンクションパッド（小児用）
X線透過型小児用除細動パッド
4560126543424
株式会社フィリップス・ジャパン
115 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極
¥4,480
13B1X00221000029
スマートパッド
SMARTパッドⅡ
4560126546654
株式会社フィリップス・ジャパン
115 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極
¥4,480
DP5除細動成人用パッド
4560126547163
SMARTパッドⅢ
4560126548009
SMARTパッドⅢ5組
4560126548016
13B1X00221000038
マルチファンクションパッドM3713A
AED向け成人用パッド
4560126543394
株式会社フィリップス・ジャパン
115 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極
¥4,480
13B1X00221000048
SMARTパッド・カートリッジ
成人用SMARTパッドカートリッジ
4560126545763
株式会社フィリップス・ジャパン
115 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極
¥4,480
13B1X00221000055
ハートスタートDPパッド
ハートスタートDPパッド DP1
4560126548351
株式会社フィリップス・ジャパン
115 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極
¥4,480
ハートスタートDPパッド DP5
4560126548344
DP1除細動成人用パッド
4560126547156
00677964036507
テクノウッド株式会社
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含
む｡) (4)持続緩徐式血液濾過器 ①標準型 ｲ 超
低体重患者用
073 髄内釘 (1)髄内釘 ②大腿骨頸部型
20300BZY00266000
ダイアフィルター ヘモフィルター
HFジュニア
22300BZX00177000
ZNN アンテグレードフェモラルネイルシステム
別表1のとおり
ジンマー・バイオメット合同会社
22700BZX00207000
ジンマーセグメンタルシステム
別表2のとおり
ジンマー・バイオメット合同会社
070 下肢再建用人工関節用材料 (6)再建用脛骨
表面置換用材料
¥698,000
30400BZI00015000
PULCHRA-FIXステム
別表3のとおり
Adler Ortho株式会社
¥96,400
30400BZX00040000
メリット ファウンテン ＶａｌｖｅＴｉｐ カテーテル
別表4のとおり
メリットメディカル・ジャパン株式会社
30400BZX00041000
HLマイクロカテーテル3
エストリームT3 EST105T3-IGT
4560249952509
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿
骨ﾈｯｸ
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ
③経皮的血栓除去用
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
エストリームT3 EST130T3-IGT
4560249952516
エストリームT3 EST150T3-IGT
4560249952523
BCﾏｸｶﾞﾀｼﾞﾝｺｳﾊｲFP
4987458807152
ニプロ株式会社
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺（膜型肺） (1)体外循環
型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ①一般用
¥103,000
BCﾏｸｶﾞﾀｼﾞﾝｺｳﾊｲFP ﾐﾒｯｷﾝ
4987458807169
BCﾏｸｶﾞﾀｼﾞﾝｺｳﾊｲFP
4987458807152
ニプロ株式会社
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑤ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥13,000
BCﾏｸｶﾞﾀｼﾞﾝｺｳﾊｲFP ﾐﾒｯｷﾝ
4987458807169
ファーマックメディカル株式会社
078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用
¥149,000
ＳＢカワスミ株式会社
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ①永久
留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし
¥215,000
30400BZX00133000
30400BZX00133000
バイオキューブ膜型人工肺ＦＰ
バイオキューブ膜型人工肺ＦＰ
30400BZX00153000
スマートケージF
別表5のとおり
30400BZX00163000
ハイラーＣＣＷ 胆管ステント
ハイラーＣＣＷ 胆管ステント
4545499073525
4545499073532
4545499073549
5
株式会社ハイレックスコーポレーション
¥27,000
¥151,000
¥34,000
¥36,900
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
13B1X00221000004
マルチファンクションパッド（小児用）
X線透過型小児用除細動パッド
4560126543424
株式会社フィリップス・ジャパン
115 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極
¥4,480
13B1X00221000029
スマートパッド
SMARTパッドⅡ
4560126546654
株式会社フィリップス・ジャパン
115 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極
¥4,480
DP5除細動成人用パッド
4560126547163
SMARTパッドⅢ
4560126548009
SMARTパッドⅢ5組
4560126548016
13B1X00221000038
マルチファンクションパッドM3713A
AED向け成人用パッド
4560126543394
株式会社フィリップス・ジャパン
115 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極
¥4,480
13B1X00221000048
SMARTパッド・カートリッジ
成人用SMARTパッドカートリッジ
4560126545763
株式会社フィリップス・ジャパン
115 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極
¥4,480
13B1X00221000055
ハートスタートDPパッド
ハートスタートDPパッド DP1
4560126548351
株式会社フィリップス・ジャパン
115 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極
¥4,480
ハートスタートDPパッド DP5
4560126548344
DP1除細動成人用パッド
4560126547156
00677964036507
テクノウッド株式会社
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含
む｡) (4)持続緩徐式血液濾過器 ①標準型 ｲ 超
低体重患者用
073 髄内釘 (1)髄内釘 ②大腿骨頸部型
20300BZY00266000
ダイアフィルター ヘモフィルター
HFジュニア
22300BZX00177000
ZNN アンテグレードフェモラルネイルシステム
別表1のとおり
ジンマー・バイオメット合同会社
22700BZX00207000
ジンマーセグメンタルシステム
別表2のとおり
ジンマー・バイオメット合同会社
070 下肢再建用人工関節用材料 (6)再建用脛骨
表面置換用材料
¥698,000
30400BZI00015000
PULCHRA-FIXステム
別表3のとおり
Adler Ortho株式会社
¥96,400
30400BZX00040000
メリット ファウンテン ＶａｌｖｅＴｉｐ カテーテル
別表4のとおり
メリットメディカル・ジャパン株式会社
30400BZX00041000
HLマイクロカテーテル3
エストリームT3 EST105T3-IGT
4560249952509
057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿
骨ﾈｯｸ
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ
③経皮的血栓除去用
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
エストリームT3 EST130T3-IGT
4560249952516
エストリームT3 EST150T3-IGT
4560249952523
BCﾏｸｶﾞﾀｼﾞﾝｺｳﾊｲFP
4987458807152
ニプロ株式会社
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺（膜型肺） (1)体外循環
型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ①一般用
¥103,000
BCﾏｸｶﾞﾀｼﾞﾝｺｳﾊｲFP ﾐﾒｯｷﾝ
4987458807169
BCﾏｸｶﾞﾀｼﾞﾝｺｳﾊｲFP
4987458807152
ニプロ株式会社
127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑤ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥13,000
BCﾏｸｶﾞﾀｼﾞﾝｺｳﾊｲFP ﾐﾒｯｷﾝ
4987458807169
ファーマックメディカル株式会社
078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用
¥149,000
ＳＢカワスミ株式会社
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ①永久
留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし
¥215,000
30400BZX00133000
30400BZX00133000
バイオキューブ膜型人工肺ＦＰ
バイオキューブ膜型人工肺ＦＰ
30400BZX00153000
スマートケージF
別表5のとおり
30400BZX00163000
ハイラーＣＣＷ 胆管ステント
ハイラーＣＣＷ 胆管ステント
4545499073525
4545499073532
4545499073549
5
株式会社ハイレックスコーポレーション
¥27,000
¥151,000
¥34,000
¥36,900