（参考）直接支払制度の専用請求書記載項目（現行）
①入院料…妊婦に係る室料、食事料。保険診療に係る入院基本料及び入院時食事療養費はこれに含まれない。
②室料差額…妊婦の選定により、差額が必要な室に入院した場合の当該差額。
③分娩介助料…異常分娩（分娩に係る異常が発生し、鉗子娩出術、吸引娩出術、帝王切開術等の産科手術又は処置等が
行われるものをいう。）時の医師等による介助その他の費用。正常分娩時には「－」（ハイフン）とする。
④分娩料…正常分娩（分娩が療養の給付の対象とならなかった場合）時の、医師・助産師の技術料及び分娩時の看護・
介助料。異常分娩時には「－」（ハイフン）とする。
⑤新生児管理保育料…新生児に係る管理・保育に要した費用をいい、新生児に係る検査・薬剤・処置・手当に要した相当
費用を含める。新生児について療養の給付の対象となった場合、これに含まれない。
⑥検査・薬剤料…妊婦（産褥期も含む）に係る検査・薬剤料をいう。療養の給付の対象となった場合、これに含まれない。
⑦処置・手当料…妊婦（産褥期も含む）に係る医学的処置や乳房ケア、産褥指導等の手当に要した費用をいう。療養の
給付の対象となった場合、これに含まれない。
⑧産科医療補償制度…産科医療補償制度の掛金相当費用をいう。
⑨その他…文書料、材料費及び医療外費用（お祝い膳等）等、①～⑧に含まれない費用をいう。
⑩一部負担金等…異常分娩となった場合の一部負担金及び入院時食事療養費の食事療養標準負担額をいう。被保険者等
又はその被扶養者より限度額適用認定証の提示があった場合は、「一部負担金等」として現に窓口で
請求することとなる額を記載するものとする。
⑪妊婦合計負担額 … 直接支払制度の利用の有無にかかわらず、実際に被保険者等又はその被扶養者に請求することと
なる実費をいう。①～⑩の合計に一致する。
⑫代理受取額 … 直接支払制度により、被保険者等が加入する保険者に被保険者等に代わり請求し、代理して受け取る額
をいう。実費が４２万円（加算対象出産でない場合は４０．４万円）の範囲内で収まった場合にはその実
費を記載し、超えた場合には４２万円又は４０．４万円が記載額となる。直接支払制度を利用していない
場合には、領収・明細書上０円となる。また、多児出産（死産を含む）の場合は、児数×出産育児一時金
等の額が上限となる。
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