【参考資料】

魚津市楽剤師会 服楽指導時におけるチェック表

茶局時の業剤数 [5剤以下 日6剤以上
【調整希望】 患者や家族から服薬困難の訴えや楽剤調整希望 中あり 中なし
【生活状況】 ここギ年の問! こ転倒しましたか? 申あり 目なし
こ半年の間に緊急 (予約外) で病院を受診しましたか? 申あり 中なし
【来局時の 内服薬剤 数】 種類
AE PIMs (特に慎重な投与を要する薬物) あり
服薬管理能力の低下あり (認知機能低下、視力障害、難聴、手指の機能障害な ど)
の家人か 員あり
[効果や副作用の観点から問題あり (処方カスケードなど)
薬物相互作用の観点から問題あり
患者の疾患や肝・菅機能などの観点から問題あり
【楽剤総合評価】 楽剤調整に関する検討の必要性 中あり 申なし

参考資料
病院における高齢者のポリファーマシー対策の始め方と進め方
様式事例集 様式02 ポリファーマシー対策チーム運営要領

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