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○答申について－４－２ (16 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00139.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第516回 2／9）《厚生労働省》 |
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別紙１
医療機器保険適用希望書
整理番号
（決定区分Ａ１（包括）
）
販 売 名
製品名
製品コード
製品名・製品コード
類
一般
的名称
別
承認年月日
又は
認証年月日
承認番号
又は
認証番号
（及び最終一部変更年月日）
使用目的、効果
製品概要
電話番号：
担当者名：
担当者連絡先
Ｅ－ｍａｉｌ：
備
考
上記により、医療機器の保険適用を希望いたします。
年
月
日
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
厚生労働大臣
殿
16
医療機器保険適用希望書
整理番号
（決定区分Ａ１（包括）
）
販 売 名
製品名
製品コード
製品名・製品コード
類
一般
的名称
別
承認年月日
又は
認証年月日
承認番号
又は
認証番号
（及び最終一部変更年月日）
使用目的、効果
製品概要
電話番号：
担当者名：
担当者連絡先
Ｅ－ｍａｉｌ：
備
考
上記により、医療機器の保険適用を希望いたします。
年
月
日
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
厚生労働大臣
殿
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