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○答申について－４－２ (23 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00139.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第516回 2／9）《厚生労働省》 |
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別紙７－２
同意書
販 売 名
保険適用希望書提出日
承認番号又は認証番号
決定区分案
類似機能区分・決定機能区
分
原型医療機器
材料価格案・保険点数案・
準用保険点数案
算定方式
補正加算
再生製造係数
販売金額
本医療機器使用患者数
初年度
２年度
３年度
４年度
５年度
６年度
７年度
８年度
９年度
１０年度
担当者名：
担当者連絡先
備
Ｅ－ｍａｉｌ：
考
上記により、通知された決定案に同意します。
年
月
日
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
厚生労働大臣
電話番号：
殿
23
同意書
販 売 名
保険適用希望書提出日
承認番号又は認証番号
決定区分案
類似機能区分・決定機能区
分
原型医療機器
材料価格案・保険点数案・
準用保険点数案
算定方式
補正加算
再生製造係数
販売金額
本医療機器使用患者数
初年度
２年度
３年度
４年度
５年度
６年度
７年度
８年度
９年度
１０年度
担当者名：
担当者連絡先
備
Ｅ－ｍａｉｌ：
考
上記により、通知された決定案に同意します。
年
月
日
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
厚生労働大臣
電話番号：
殿
23