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○答申について－４－２ (31 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00139.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第516回 2／9）《厚生労働省》 |
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別紙 15
医療機器保険適用希望書等取下げ書
提出年月日
提出書類名
販売名
製品名
製品コード
製品名・製品コード
承認年月日
又は
認証年月日
承認番号
又は
認証番号
（及び最終一部変更年月日）
電話番号：
担当者名
担当者連絡先
Ｅ－ｍａｉｌ：
取下げ理由
上記により、保険適用希望書等の取り下げを希望します。
年
月
日
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
厚生労働大臣
殿
31
医療機器保険適用希望書等取下げ書
提出年月日
提出書類名
販売名
製品名
製品コード
製品名・製品コード
承認年月日
又は
認証年月日
承認番号
又は
認証番号
（及び最終一部変更年月日）
電話番号：
担当者名
担当者連絡先
Ｅ－ｍａｉｌ：
取下げ理由
上記により、保険適用希望書等の取り下げを希望します。
年
月
日
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
厚生労働大臣
殿
31