別紙９
再算定候補機能区分及び技術料見直し要件該当性検討資料
（要件該当性検討資料）
区分

市場拡大再算定・技術料の見直し
対象機能区分
もしくは
対象技術
販売名

名

前年度販売実績及び販売額

称
等
販売名等

使用目的又は効果
承認日、承認番号
再審査期間
一部変更承認日
再審査期間
これまでの再算定
１）市場拡大再算定もしくは技術料の見直しの場合は、機能区分設定時、技術料の設定又は直近の市
場拡大再算定時点での基準年間販売額（又はピーク時市場規模）を添付
２）市場拡大再算定もしくは技術料の見直しの場合は、製品概要について添付
３）市場における競合性が乏しいと考えられる医療機器については、その妥当性の説明資料を添付
担当者連絡先

担当者名：

電話番号：
Ｅ－ｍａｉｌ：

上記により、要件該当性検討資料を提出します。

年
月
日
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
厚生労働大臣

殿

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