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【資料６】薬事分科会審議参加規程、審議参加に関する確認事項 (10 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_30459.html |
| 出典情報 | 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会（令和4年度第7回 1／26）《厚生労働省》 |
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（別紙）
厚生労働省医薬・生活衛生局総務課（分室）薬事審議会係
宛
利益相反回答表（例）
令和 年 月 日
寄附金・契約金等の受取（割当て）額について、以下のとおり回答する。
議題１ ○○○の承認の可否について
企業名（申請企業）：
□
□
□
□
受領なし
５０万円以下
５０万円超～５００万円以下
５００万円超
※受取有りの場合
□ 令和○年度
□ 令和○年度
□ 令和○年度
企業名（競合企業）：
□
□
□
□
受領なし
５０万円以下
５０万円超～５００万円以下
５００万円超
※受取有りの場合
□ 令和○年度
□ 令和○年度
□ 令和○年度
（その他の競合企業も同様）
議題２ ×××の承認の可否について
（議題１と同様）
議題３ △△△基準の全面改正について
企業名：
□
□
□
□
受領なし
５０万円以下
５０万円超～５００万円以下
５００万円超
※受取有りの場合
□ 令和○年度
□ 令和○年度
□ 令和○年度
（その他の影響を受ける企業も同様）
現 職
氏 名
（ 宛 先 ）
〒１００－８９１６
東京都千代田区霞が関１－２－２
厚生労働省 医薬・生活衛生局 総務課 薬事審議会係
電話 ０３（５２５３）１１１１ （内線２７８５）
０３（６８１２）７８２７ （１８時以降）
E-mail yakushokushin@mhlw.go.jp
ＦＡＸ ０３－３５０３－１７６０ （医薬・生活衛生局総務課分室ＦＡＸ）
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厚生労働省医薬・生活衛生局総務課（分室）薬事審議会係
宛
利益相反回答表（例）
令和 年 月 日
寄附金・契約金等の受取（割当て）額について、以下のとおり回答する。
議題１ ○○○の承認の可否について
企業名（申請企業）：
□
□
□
□
受領なし
５０万円以下
５０万円超～５００万円以下
５００万円超
※受取有りの場合
□ 令和○年度
□ 令和○年度
□ 令和○年度
企業名（競合企業）：
□
□
□
□
受領なし
５０万円以下
５０万円超～５００万円以下
５００万円超
※受取有りの場合
□ 令和○年度
□ 令和○年度
□ 令和○年度
（その他の競合企業も同様）
議題２ ×××の承認の可否について
（議題１と同様）
議題３ △△△基準の全面改正について
企業名：
□
□
□
□
受領なし
５０万円以下
５０万円超～５００万円以下
５００万円超
※受取有りの場合
□ 令和○年度
□ 令和○年度
□ 令和○年度
（その他の影響を受ける企業も同様）
現 職
氏 名
（ 宛 先 ）
〒１００－８９１６
東京都千代田区霞が関１－２－２
厚生労働省 医薬・生活衛生局 総務課 薬事審議会係
電話 ０３（５２５３）１１１１ （内線２７８５）
０３（６８１２）７８２７ （１８時以降）
E-mail yakushokushin@mhlw.go.jp
ＦＡＸ ０３－３５０３－１７６０ （医薬・生活衛生局総務課分室ＦＡＸ）
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