薬事分科会における寄附金・契約金等受取（割当て）額申告書（例）
企業（製造販売業者及び競合企業）からの寄附金・契約金等の受取（割当て）について、下
記の記入要領に基づき受取（割当て）額を把握のうえ、別紙利益相反回答表の該当部分に
ご記入いただき返送方よろしくお願いします。

令和

年

月

日開催の○×部会での審議事項に関係する品目及び企業

議題１ ○○○の承認の可否について
申請企業
競合企業
競合企業
競合企業

（審議品目
（競合品目
（競合品目
（競合品目

）
）
）
）

議題２ ×××の承認の可否について
申請企業
競合企業
競合企業
競合企業

（審議品目
（競合品目
（競合品目
（競合品目

）
）
）
）

議題３ △△△基準の全面改正について
影響を受ける企業 ＿＿＿＿＿
影響を受ける企業 ＿＿＿＿＿
影響を受ける企業 ＿＿＿＿＿

（記 入 要 領）
１．

委員等（家族を含む）に対する「寄附金・契約金等」には、コンサルタント料・指導料、特許権・特許権
使用料・商標権による報酬、講演・原稿執筆その他これに類する行為による報酬、委員が実質的に使
途を決定し得る寄附金・研究契約金（実際に割り当てられた額とする。なお、教育研究の奨励を目的とし
て大学等に寄附されるいわゆる奨学寄附金も含む。）を含む。
なお、①当該年度においては、保有している当該企業の株式の株式価値（申告時点）も金額の計算に
含めるものとする。
②実質的に、委員個人宛の寄附金・契約金等とみなせる範囲を報告対象とし、本人名義であっても学
部長あるいは施設長等の立場で、学部や施設などの組織に対する寄附金・契約金等を受け取っている
ことが明確なものは除く。
③最も受取額の多い年度について回答する。

２．

申告対象期間は、当該品目の審議が行われる審議会開催日の年度を含め過去３年度分とする。
（最も受取額の多い年度について回答し、その該当する年度一つだけにチェックする。）
複数年度で同じ受取額であった場合、最も新しい年度一つだけチェックする。

３．

競合企業については、申請企業から申出があったものである。その妥当性については部会等において
検討することとなるので、変更があり得ることについてご承知おき願いたい。

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