備考
１ 様式１別紙３は、協力施設ごとに記入すること。
２ 「代表者」は、学校にあっては設置者、病院にあっては開設者、法人その他の者にあってはその代表者の氏名を記入すること。
３ 「指定研修機関名」は、指定研修機関の指定を受けようとする施設等の名称を記入すること。
４ 「研修を行う特定行為区分等の名称」は、指定研修機関の指定を受けようとする施設等と連携協力して行おうとする特定行為研
修に係る全ての特定行為区分の名称について「○」を記入すること。共通科目を実施する場合は共通科目に「○」を記入すること。

- 60-