備考
１ 「代表者」および「６．代表者の氏名」は、学校にあっては設置者、病院にあっては開設者、法人その他の者にあってはそ
の代表者の氏名を記入すること。
２

「□また、同令別表第４備考第５号の厚生労働大臣の認定についても、あわせて申請いたします。」については、領域別パ
ッケージ研修を新たに実施する場合にチェック（☑）を入れること。

３

「本申請に関する問合せ窓口」は、本様式３に関する問合せに対して回答できる者を記入すること。

４

「本申請に関する問合せ窓口」のメールアドレスについては、携帯電話のメールアドレスは使用しないこと。

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