備考
１

右上の「指定研修機関名」は、指定研修機関の指定を受けようとする施設等の名称を記入すること。

２

様式１別紙４は、最上欄は、特定行為研修管理委員会の委員長の氏名等を記入し、
「役割」欄にその旨を記入すること。

３ 「所属する団体の名称」は、当該構成員が所属する団体の名称を記入すること。複数の団体に所属する場合は、主に所属する団体の
名称を記入すること。所属する団体がない場合は、その旨を記入すること。
４ 「役職名」は、当該構成員が所属する団体での役職名を記入すること。所属する団体での役職名がない場合は、その旨を記入するこ
と。
５

特定行為研修に関する事務の責任者又はこれに準ずる者、特定行為研修の責任者並びに指定研修機関及び講義、演習又は実習を行

う施設外に所属する者については、
「役割」欄にその旨を記入すること。
６

記入欄が足りない場合は、行を追加し使用すること。なお複数頁にわたる場合は「（No. ）
」に通し番号を記入すること。

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