様式３別紙１－１
令和

年

月

日

指定研修機関番号
指定研修機関名

特定行為研修計画の概要
１．特定行為研修の基本理念

２．特定行為研修の目標

３．特定行為研修を受ける看護師の定員数

（

）

４．特定行為区分
（１）研修を行う特定行為区分の数

（

）

（２）実施する特定行為区分
既

申請
区

パ

定員数
区

特定行為研修の責任者の氏名等

特定行為区分名

パ

氏名

呼吸器（気道確保に係るもの）関連
呼吸器（人工呼吸療法に係るもの）関連
呼吸器（長期呼吸療法に係るもの）関連
循環器関連
心嚢ドレーン管理関連
胸腔ドレーン管理関連
腹腔ドレーン管理関連
ろう孔管理関連
栄養に係るカテーテル管理（中心静脈カテ
ーテル管理）関連
栄養に係るカテーテル管理（末梢留置型中
心静脈注射用カテーテル管理）関連
創傷管理関連
創部ドレーン管理関連
動脈血液ガス分析関連
透析管理関連
栄養及び水分管理に係る薬剤投与関連
感染に係る薬剤投与関連
血糖コントロールに係る薬剤投与関連
術後疼痛管理関連
循環動態に係る薬剤投与関連
精神及び神経症状に係る薬剤投与関連
皮膚損傷に係る薬剤投与関連

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所属する団体の名称

役職名

職種