備考
１

様式３別紙１－２は、
「共通科目の概要」について、２以上の特定行為区分に係る特定行為研修を行う場合、本様式に記入し 1
部作成すればよいこと。既に提出している共通科目の研修計画から変更がなければ、本様式の提出は不要。

２

「２．共通科目の研修方法及び時間数」の①共通科目名について、独自の科目名がある場合は括弧書きで併記すること。

３ 「２．共通科目の研修方法及び時間数」の①共通科目について、
「疾病・臨床病態概論」については、学ぶべき事項の「主要疾
患の臨床診断・治療」と「状況に応じた臨床診断・治療」ごとに記入すること。また、
「医療安全学」と「特定行為実践」につい
ては、一体的に記入しても差し支えないこと。
４ 「２．共通科目の研修方法及び時間数」の「場所」については、自施設の場合は「自」
、協力施設の場合は「協」を選択するこ
と（両方に該当する場合は、両方選択すること）
。研修を行う場所が、指定研修機関の指定を受けようとする施設等の場合は、自
施設を選択すること。
５

「２．共通科目の研修方法及び時間数」の「③評価」については、上段に時間数、下段に評価方法を記入すること。評価方法
は、通知の別紙７に示す評価方法（筆記試験、観察評価）を書くこと。

６

「２．共通科目の研修方法及び時間数」の「共通科目の時間数の総計」は、共通科目の全ての時間数の総計を記入し、単位は
時間で記入すること。

７

記入欄が足りない場合は、行を追加し記入すること。

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