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参考資料１ 特定行為研修の基準等に係る関係法令等 (71 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_31237.html |
| 出典情報 | 医道審議会 保健師助産師看護師分科会 看護師特定行為・研修部会（第31回 2／17）《厚生労働省》 |
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備考
１
様式３別紙１－１は、新たに特定行為研修を行おうとする特定行為区分を含め、指定研修機関において実施する特定行為研修の全
ての特定行為区分について記入し、1 部作成すること。
２
「３．特定行為研修を受ける看護師の定員数」については、年度内に同一の特定行為研修を複数回実施する場合は、1 回の定員数を
記入すること。特定行為研修を受ける看護師の定員数に、既に特定行為研修を履修した者を含む等、共通科目の定員数と異なる場
合は、特定行為研修を受ける看護師の定員数の記入に加え、共通科目の定員数を「（ ）
」に併記すること。
３
「４．特定行為区分」の「
（２）実施する特定行為区分」については、指定研修機関において既に特定行為研修を実施している特定
行為区分は「既」欄に「〇」を記入すること。また、新たに特定行為研修を行おうとする特定行為区分（領域別パッケージ研修によ
り一部を免除した研修のみを実施しており、新たに免除した内容を実施しようとする場合を含む）について、
「申請」に記入するこ
と。
「申請」の欄の記入に当たっては、当該特定行為区分内の特定行為に係る研修を免除せずに行う場合は「区」欄に「〇」を、当
該特定行為区分を領域別パッケージ研修として行う場合は「パ」欄に「〇」を記入すること。上記２つの場合のいずれも行う場合
は、
「区」及び「パ」欄の両方に「〇」を記入すること。
４
各特定行為区分の「定員数」の欄には、当該特定行為区分に係る特定行為研修の一部を免除せずに行う場合は「区」欄に、当該特定
行為区分を領域別パッケージ研修として行う場合は「パ」欄に、それぞれ特定行為研修を受ける看護師の定員数を記入すること。
５
「５．領域別パッケージ研修の領域及び定員数」については、新たに実施する領域別パッケージ研修の領域に「〇」
、既に領域別パ
ッケージ研修を行っている領域に「●」を記入し、当該領域別パッケージ研修の定員数を記入すること。
６
「６．特定行為研修の実施期間」は、年度内に同一の特定行為研修を複数回実施する予定がある場合は、全ての特定行為研修につ
いて、それを開始する標準的な期日を記入すること。領域別パッケージ研修については、
「領域別パッケージ研修の実施期間」に記
入すること。
７
「７．通信を利用した授業の有無」は、通信を利用する場合は「有」を、利用しない場合は「無」を選択すること。
「有」の場合は
様式３別紙１－４を提出すること。また共通科目、区分別科目での利用の有無を選択すること。
８
「８．特定行為研修の記録の保存方法」は、文書又は電磁的記録の別を選択すること。
９
「９．履修免除の有無」については、履修免除を行う場合に「有」を、行わない場合は「無」を選択すること。履修免除を行う場合
で履修免除の規定を設けている場合は「有」を、設けていない場合は「無」を選択すること。なお、当該項目は、領域別パッケージ
研修における、特定行為研修の一部を免除した研修を行うことには該当しないこと。
１０ 「10．講義、演習又は実習を行う施設及び設備の概要」は、新たに特定行為研修を行おうとする全ての特定行為区分ごとに、様式３
別紙２－１に記入し、１部作成すること。ただし、複数の特定行為区分を同時に実施する場合に、共通科目については、全ての特定
行為区分ごとに重複して記載する必要は無いこと。様式３別紙２－２については、新たに特定行為研修を行おうとする特定行為区
分に係る講義、演習又は実習を行う全ての施設及び設備ごとに記入し、1 部ずつ作成すること。
１１ 「11．協力施設の有無」は、協力施設がある場合は「有」を、ない場合は「無」を選択すること。新たに特定行為研修を行おうとす
る特定行為区分に係る協力施設がある場合に、協力施設ごとに様式３別紙３に記入し、１部ずつ作成すること。
１２ 「12.特定行為研修管理委員会の構成員の氏名等」は、新たに特定行為研修を行おうとする特定行為区分に係る全ての特定行為研修
管理委員会の構成員について、様式３別紙４に記入すること。
１３ 「13．特定行為研修の指導者一覧」については、共通科目及び新たに特定行為研修を行おうとする全ての特定行為区分ごとに様式
３別紙５に記入し 1 部作成すること。ただし、複数の特定行為区分を同時に実施する場合に、共通科目については、全ての特定行
為区分ごとに重複して記載する必要は無いこと。
１４ 「14.特定行為研修計画（進度表を含む）」については、指定研修機関において新たに特定行為研修を行おうとする全ての特定行為
区分及び領域別パッケージ研修ごとに記入した特定行為研修計画を 1 部添付すること。いずれも様式は自由とする。ただし、複数
の特定行為区分を同時に実施する場合に、共通科目については、全ての特定行為区分ごとに重複して記載する必要は無いこと。な
お、進度表については、実習期間がわかるように記入すること。また、領域別パッケージ研修を実施する場合には、特定行為研修の
一部を免除した研修を行うことがわかるように記入すること。
１５ 記入欄が足りない場合は、行を追加し記入すること。
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１
様式３別紙１－１は、新たに特定行為研修を行おうとする特定行為区分を含め、指定研修機関において実施する特定行為研修の全
ての特定行為区分について記入し、1 部作成すること。
２
「３．特定行為研修を受ける看護師の定員数」については、年度内に同一の特定行為研修を複数回実施する場合は、1 回の定員数を
記入すること。特定行為研修を受ける看護師の定員数に、既に特定行為研修を履修した者を含む等、共通科目の定員数と異なる場
合は、特定行為研修を受ける看護師の定員数の記入に加え、共通科目の定員数を「（ ）
」に併記すること。
３
「４．特定行為区分」の「
（２）実施する特定行為区分」については、指定研修機関において既に特定行為研修を実施している特定
行為区分は「既」欄に「〇」を記入すること。また、新たに特定行為研修を行おうとする特定行為区分（領域別パッケージ研修によ
り一部を免除した研修のみを実施しており、新たに免除した内容を実施しようとする場合を含む）について、
「申請」に記入するこ
と。
「申請」の欄の記入に当たっては、当該特定行為区分内の特定行為に係る研修を免除せずに行う場合は「区」欄に「〇」を、当
該特定行為区分を領域別パッケージ研修として行う場合は「パ」欄に「〇」を記入すること。上記２つの場合のいずれも行う場合
は、
「区」及び「パ」欄の両方に「〇」を記入すること。
４
各特定行為区分の「定員数」の欄には、当該特定行為区分に係る特定行為研修の一部を免除せずに行う場合は「区」欄に、当該特定
行為区分を領域別パッケージ研修として行う場合は「パ」欄に、それぞれ特定行為研修を受ける看護師の定員数を記入すること。
５
「５．領域別パッケージ研修の領域及び定員数」については、新たに実施する領域別パッケージ研修の領域に「〇」
、既に領域別パ
ッケージ研修を行っている領域に「●」を記入し、当該領域別パッケージ研修の定員数を記入すること。
６
「６．特定行為研修の実施期間」は、年度内に同一の特定行為研修を複数回実施する予定がある場合は、全ての特定行為研修につ
いて、それを開始する標準的な期日を記入すること。領域別パッケージ研修については、
「領域別パッケージ研修の実施期間」に記
入すること。
７
「７．通信を利用した授業の有無」は、通信を利用する場合は「有」を、利用しない場合は「無」を選択すること。
「有」の場合は
様式３別紙１－４を提出すること。また共通科目、区分別科目での利用の有無を選択すること。
８
「８．特定行為研修の記録の保存方法」は、文書又は電磁的記録の別を選択すること。
９
「９．履修免除の有無」については、履修免除を行う場合に「有」を、行わない場合は「無」を選択すること。履修免除を行う場合
で履修免除の規定を設けている場合は「有」を、設けていない場合は「無」を選択すること。なお、当該項目は、領域別パッケージ
研修における、特定行為研修の一部を免除した研修を行うことには該当しないこと。
１０ 「10．講義、演習又は実習を行う施設及び設備の概要」は、新たに特定行為研修を行おうとする全ての特定行為区分ごとに、様式３
別紙２－１に記入し、１部作成すること。ただし、複数の特定行為区分を同時に実施する場合に、共通科目については、全ての特定
行為区分ごとに重複して記載する必要は無いこと。様式３別紙２－２については、新たに特定行為研修を行おうとする特定行為区
分に係る講義、演習又は実習を行う全ての施設及び設備ごとに記入し、1 部ずつ作成すること。
１１ 「11．協力施設の有無」は、協力施設がある場合は「有」を、ない場合は「無」を選択すること。新たに特定行為研修を行おうとす
る特定行為区分に係る協力施設がある場合に、協力施設ごとに様式３別紙３に記入し、１部ずつ作成すること。
１２ 「12.特定行為研修管理委員会の構成員の氏名等」は、新たに特定行為研修を行おうとする特定行為区分に係る全ての特定行為研修
管理委員会の構成員について、様式３別紙４に記入すること。
１３ 「13．特定行為研修の指導者一覧」については、共通科目及び新たに特定行為研修を行おうとする全ての特定行為区分ごとに様式
３別紙５に記入し 1 部作成すること。ただし、複数の特定行為区分を同時に実施する場合に、共通科目については、全ての特定行
為区分ごとに重複して記載する必要は無いこと。
１４ 「14.特定行為研修計画（進度表を含む）」については、指定研修機関において新たに特定行為研修を行おうとする全ての特定行為
区分及び領域別パッケージ研修ごとに記入した特定行為研修計画を 1 部添付すること。いずれも様式は自由とする。ただし、複数
の特定行為区分を同時に実施する場合に、共通科目については、全ての特定行為区分ごとに重複して記載する必要は無いこと。な
お、進度表については、実習期間がわかるように記入すること。また、領域別パッケージ研修を実施する場合には、特定行為研修の
一部を免除した研修を行うことがわかるように記入すること。
１５ 記入欄が足りない場合は、行を追加し記入すること。
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