３） 「07 他の短期入所療養介護」の場合
① 他の短期入所療養介護利
01 本人の家
02 病院・診療所
用前の居場所（1 つに〇）
01 一般病床 ※02・03・04 を除く
02 回復期リハビリテーション病棟
03 地域包括ケア病棟（病床）
② ①で「02 病院・診療所」
04 障害者施設等病棟
と回答した場合、病床の種
05 療養病床 ※02・03・04 を除く
類（1 つに〇）
06 精神病床
07 その他
08 不明

問８ 今 回 の 利 用 終 了 後 の 居
場所（1 つに〇）

01
02
03
04
05
06
07
08
09

10
１） 「02
場合

➡②へ

03

その他

本人の家（賃貸、家族の家を含む）
病院・診療所（介護療養型医療施設を除く） ➡１）及び２）へ
有床診療所（介護療養型医療施設を除く）
➡１）及び２）へ
介護療養型医療施設
➡２）へ
介護医療院
➡２）へ
介護老人保健施設
➡２）へ
他の短期入所療養介護
➡２）へ
介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
➡２）へ
居住系サービス等（有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅、養護老人
ホーム、軽費老人ホーム、認知症対応型共同生活介護（グループホーム））
➡２）へ
死亡退所・死亡退院

11 その他
病院・診療所（介護療養型医療施設を除く）」及び「03

➡２）へ
有床診療所（介護療養型医療施設を除く）」の

01 一般病床 ※02・03・04 を除く
02 回復期リハビリテーション病棟
03 地域包括ケア病棟（病床）
① 病床の種類
04 障害者施設等病棟
05 療養病床 ※02・03・04 を除く
（1 つに〇）
06 精神病床
07 その他
08 不明
２） 「02 病院・診療所（介護療養型医療施設を除く）」～「09 居住系サービス等（有料老人ホーム、
サービス付き高齢者向け住宅、
養護老人ホーム、
軽費老人ホーム、
認知症対応型共同生活介護
（グループホーム））
」、
「11 その他」の場合
①

併設かどうか（1 つに〇）

01

併設である

02

併設ではない

②

同一法人かどうか（1 つに〇）

01

同一法人である

02

同一法人ではない

問９ 利用者の状態について
02
06
２） 医療区分（1 つに〇）
01
３） ADL 区分（1 つに〇）
01
４） 障害高齢者の日常生活自立度（1 つに〇）
01
01
５） 認知症高齢者の日常生活自立度（1 つに〇）
05
１） 要介護度（1 つに〇）

01
05

要支援１・２
要介護４

要介護１
03 要介護２ 04 要介護３
要介護５
07 申請中
08 未申請
09 非該当
医療区分１
02 医療区分２
03 医療区分３
ADL 区分１
02 ADL 区分２
03 ADL 区分３
ランク J 02 ランク A 03 ランク B 04 ランク C
自立
02 Ⅰ
03 Ⅱａ
04 Ⅱｂ
Ⅲａ
06 Ⅲｂ
07 Ⅳ
08 Ｍ

2

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