医療機器に係る保険適用決定区分及び価格（案）
販売名
保険適用希望企業

○

ヴィアフューザー皮下投与システム
アルフレッサ ファーマ株式会社

販売名

決定区分

ヴィアフューザ
ー皮下投与シス
テム

C2(新機能・
新技術)

主な使用目的
本品は「販売名：ヴィアレブ配合持続皮下注」
（製造販売業者：アッヴィ合同会社）を持続皮
下投与するための専用システムである。

保険償還価格
販売名

ヴィアフ
ューザー
皮下投与
システム

償還
価格

ヴィアフューザー
VF輸液セット
VF シリンジ
VF バイアルアダプタ

類似機
能区分

外国平均価格
との比

費用対効果評価
への該当性

特定保険医療材料としては設定せず、
新規技術料にて評価する。

○ 準用技術料
Ｃ１５０ 血糖自己測定器加算
４ 月 60 回以上測定する場合 830 点
Ｃ１５２ 間歇注入シリンジポンプ加算
２ １以外のシリンジポンプ 1,500 点
○

留意事項案
「Ｃ１５２ 間歇注入シリンジポンプ加算」の留意事項に、下線部とおり変更す
る。
Ｃ１５２ 間歇注入シリンジポンプ加算
（１）～（４） 略
（５） 持続皮下注入シリンジポンプ加算は、パーキンソン病の患者に対し、ホ
スレボドパ・ホスカルビドパ水和物製剤を持続皮下投与する場合に、医師が患
者又は患者の看護に当たる者に対して、当該療法の方法、注意点及び緊急時の
措置等に関する指導を行い、当該患者の医学管理を行った場合に輸液セットの

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