意
見
交
換
資料－３参考１（一部改変）
R ５ ． ３ ． １ ５

入院時情報提供書の様式

○ 入院時情報連携加算の算定時に用いる入院時情報提供書の標準様式では、生活歴・趣味、ADL、精神面
における療養上の問題等が示されている。
記入日：
入院日：

年
年
年

情報提供日 :

月
月
月

日
日
日

７．身体・生活機能の状況／療養生活上の課題について

入院時情報提供書
医療機関

麻痺の状況

なし

軽度

中度

重度

褥瘡の有無

□ なし

移

動

自立

見守り

一部介助

全介助

移動(室内)

□ 杖 □ 歩行器 □ 車いす □ その他

移

乗

自立

見守り

一部介助

全介助

移動(屋外）

□ 杖 □ 歩行器 □ 車いす □ その他

更

衣

自立

見守り

一部介助

全介助

起居動作

整

容

自立

見守り

一部介助

全介助

入

浴

自立

見守り

一部介助

全介助

食

事

自立

見守り

一部介助

全介助

食事回数

( ) 回／日 （ 朝

時頃 ・昼

時頃 ・夜

食事形態

□ 普通 □きざみ □ 嚥下障害食 □ ミキサー

摂取方法

□ 経口

居宅介護支援事業所

医療機関名：

事業所名：

ご担当者名：

ケアマネジャー氏名：
ＴＥＬ：

A
D
L

FAX：

利用者(患者)／家族の同意に基づき、利用者情報(身体・生活機能など)の情報を送付します。是非ご活用下さい。

１．利用者(患者)基本情報について
年齢

（ﾌﾘｶﾞﾅ）

患者氏名
住所
住環境

才

生年月日
〒

性別

明・大・昭

男

年

女

月

日生

電話番号

住居の種類（ 戸建て・ 集合住宅）．

階建て．

居室

階．

エレベーター（有 ・無）

※可能ならば、「写真」な
どを添付
特記事項（

入院時の要介護度
障害高齢者の
日常生活自立度

□ 自立 □ J１ □ J２ □ A１ □ A２ □ B１ □ B２ □ C１ □ C２
□ 自立

介護保険の
自己負担割合

□

年金などの種類

□ 国民年金

□ Ⅰ
割

□ Ⅱa

□ Ⅱb

□ Ⅲa

□ 不明

□ Ⅲb

□ 障害年金

月
日 ～
） □ 未申請

□ Ⅳ

□ M

年

月

□ 生活保護

□ その他(

)

世帯構成

□独居

□高齢者世帯

□子と同居

□その他（
＊□日中独居

）

主介護者氏名

（続柄

・

才） （同居・ 別居）

TEL

キーパーソン

（続柄

・

才）

TEL

連絡先

TEL：

□ 同封の居宅サービス計画（１）参照

入院前の家族の
生活に対する意向

□ 同封の居宅サービス計画（１）参照

入
院
歴
*

□その他（

□ 独居
□ 高齢世帯
□その他（

世帯に対する配慮

□不要
□必要（

退院後の主介護者 □本シート２に同じ
介護力*

□子と同居（家族構成員数

名 ） ＊□ 日中独居
）
）

□左記以外（氏名

□介護力が見込める（ □十分

・

□一部 ）

続柄
□介護力は見込めない

・ 年齢

）

）□ なし □不明

□ なし

□ あり( 部分 ・ 総 ）

□ なし

□ あり

□ なし

□ 夜間

□常時

排便

自立

見守り

一部介助

全介助

オムツ／パッド

□ なし

□ 夜間

□常時

睡眠の状態

良

不良（

喫煙

無

有

）

眠剤の使用

本くらい／日

□ なし □ あり

飲酒

無

有

合くらい/日あたり

視力

問題なし

やや難あり

困難

眼鏡

□ なし □ あり（

聴力

問題なし

やや難あり

困難

補聴器

□ なし □ あり

言語

問題なし

やや難あり

困難

意思疎通

問題なし

やや難あり

困難

□なし
□悪性腫瘍
□その他（

入院頻度

□認知症

□急性呼吸器感染症

）

コミュニケーションに関する特記事項：

□なし
□幻視・幻聴 □興奮 □焦燥・不穏 □妄想 □暴力/攻撃性
□昼夜逆転 □徘徊 □危険行為 □不潔行為 □その他（

最近半年間での入 □なし
院
□不明

８．お薬について

退院後の世帯状況

水分制限

口臭

□脳血管障害

□介護への抵抗

□不眠
）

□骨折
）

□あり （理由：

□ 頻度は高い／繰り返している

期間： H

年

□ 頻度は低いが、これまでにもある

月

日 ～ H

年

月

日）

□ 今回が初めて

□なし
□点滴 □酸素療法 □喀痰吸引 □気管切開 □胃ろう □経鼻栄養 □経腸栄養 □褥瘡
□尿道カテーテル □尿路ストーマ □消化管ストーマ □痛みコントロール □排便コントロール
□自己注射（
） □その他（

５．今後の在宅生活の展望について（ケアマネジャーとしての意見）
在宅生活に
必要な要件

□ あり（

義歯

ポータブルトイレ

入院前に実施している
医療処置*

）

常にむせる

全介助

４．入院前の介護サービスの利用状況について
入院前の介護
同封の書類をご確認ください。
サービスの利用状況 □居宅サービス計画書1.2.3表

□ なし □ あり

時々むせる

著しく不良

疾患歴*

入院前の本人の
生活に対する意向

）□ なし □不明

UDF等の食形態区分

一部介助

本人の趣味・興味・
関心領域等
本人の生活歴

食事制限 □ あり（

全介助

不良

精神面における
療養上の問題

３．本人／家族の意向について

一部介助

見守り

コミュニケー
ション能力

２．家族構成／連絡先について

見守り

自立

*

□ケアマネジャーの判断

）

排尿

排泄
□医師の判断

良

自立

時頃 ）

水分とろみ

□ 経管栄養

むせない

口腔清潔

日

□ なし □ あり（ 身体 ・ 精神 ・ 知的 ）

障害など認定

□ 厚生年金

年
／

嚥下機能

口腔

）

□ 要支援（
） □要介護（
） 有効期間：
□ 申請中(申請日
／ ）
□区分変更（申請日

認知症高齢者の
日常生活自立度

食事
内容

□ あり（

）

※必要に応じて、「お薬手帳（コピー）」を添付

内服薬

□ なし

薬剤管理

□ 自己管理

□ あり（

服薬状況

□ 処方通り服用

）

居宅療養管理指導

□ 他者による管理 （・管理者：
□ 時々飲み忘れ

□ なし □ あり

（職種：

・管理方法：
□飲み忘れが多い、処方が守られていない

）
）

□服薬拒否

□家族や支援者はいない

お薬に関する、特記事項

家族や同居者等によ □なし
る虐待の疑い*
□あり（

）

９．かかりつけ医について

特記事項

かかりつけ医機関名

６．カンファレンス等について（ケアマネジャーからの希望）
「院内の多職種カンファレンス」への参加

□ 希望あり

「退院前カンファレンス」への参加

□ 希望あり

「退院前訪問指導」を実施する場合の同行

□ 希望あり

*＝診療報酬 退院支援加算１．２「退院困難な患者の要因」に関連

・具体的な要望（

）

医師名

電話番号
（ﾌﾘｶﾞﾅ）

*＝診療報酬 退院支援加算１．２「退院困難な患者の要因」に関連

診察方法
・頻度

□通院
□ 訪問診療
・頻度＝（
）回 ／ 月

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