第 125 回先進医療技術審査部会の指摘事項に対する回答
先進医療技術名：重粒子線治療
2022 年 2 月 22 日
所属・氏名：
QST 病院長・辻 比呂志
QST 病院副院長（拡大医療安全検討委員会委員長）・石川 仁
QST 病院副院長（医療安全管理委員会委員長）・山田 滋
九州国際重粒子線がん治療センター副センター長・末藤 大明
１．当初から医療事故としての検討がなされなかったのは問題である。その観点
から、医療安全管理委員会の日常の活動についてレビューを行い、医療事故の
取り扱いについて改善点をご報告いただきたい。また、今回の事案を踏まえ、
医師や看護師等の関係者に対する講習会などの開催をご検討いただきたい。
【回答】
本事案発生前の当院の医療安全管理体制ならびに日常の活動としましては、
医師、看護師、放射線技師、臨床検査技師、事務職員による医療安全カンファ
レンスを週１回開催し、事前に登録されたインシデントの検証や事案への対応
について検討しておりました（参考資料 1：第 219 回医療安全管理委員会議事
概要、参考資料 2,3：インシデントリスト計２部）。医療安全カンファレンスで
収集した 1 ヶ月分の事案を病院内各部署（治療課、画像診断課、看護単位、薬
剤室、診療放射線技術室、臨床検査・病理室、歯科診療室、病院事務課、医療
情報室、放射線品質管理室等）にて選定しているリスクマネージャーによる部
会で事前に整理した上で、全ての事例について、その上位の委員会となる医療
安全管理委員会（以下、当委員会）で患者影響度レベルの確認と対策について
の議論を行っておりました。その結果については、レベルごとのインシデント
発生数や重要な事例を内部ホームページに掲載するとともに、病院会議で当委
員会を含め、各種委員会へ報告を行って、周知に努めておりました。また、病
院全職員を対象とする医療安全講習を毎年実施し、受講を義務化しておりまし
た。
今回、担当医からの当委員会への報告が遅延したこと及び、その後の当委員会
での審議が誤った結論となったことも、主に医師における医療安全に対する認
識が十分ではなかったことが要因の一つと考えられ、まずはその強化・徹底が
重要と考えました。特定機能病院に係る基準を参考に QST 病院医療安全管理規
則を改正し（別添資料 1）、まずは、当委員会の体制の強化として、2020 年 6