の原因を検討し、改善策の立案及び実施並びに職員への周知を図る。”に則
り、迅速な対応が必要と判断したため、定期開催日を待たずに 2020 年 12 月 22
日および 25 日に開催したものであります。
同委員会においては、経緯、病態、IC の内容、カルテ記載、および本事象が
医療事故に該当するか審議した結果、2019 年 9 月 3 日の QST 病院初診時ならび
に同年 9 月 20 日に主治医から患者および家族に対して、治療後に細菌性肺炎
を合併した場合の死亡のリスクについての説明が行われていたことが担当医か
らの回答とカルテに記載された内容が一致することが確認できたため、管理者
が予期していた事象であることから、QST 病院内部での委員会としては、医療
事故には該当しないと判断いたしました。ただし、本事象は本来先進医療Ｂに
は登録すべきではない症例を誤登録して治療した結果の死亡例であるため、医
療事故該当性の第三者による検証および、誤登録の臨床経過への影響について
外部の有識者を交えて改めて検証する必要があると判断され、拡大医療安全検
討委員会を開催することといたしました。(資料 1)
拡大医療安全検討委員会については、前述した当機構の医療安全管理規則
（資料 2）第 22 条において、“医療事故調査制度に該当しない事案であって、
かつ、院内の医療安全管理委員会で、原因等について十分な結論づけができな
い場合等には、病院長は第三者的立場から検証を行うため、量子医学・医療部
門の安全管理等関連部門、院外の専門医、看護師等を参画させた拡大医療安全
検討委員会を開催する。”と規定されています。この時点で QST 病院内部の委
員会判断では医療事故調査制度に該当しないと判断していたため、拡大医療安
全検討委員会で審議することといたしました。
拡大医療安全検討委員会で審議した結果、誤登録された事自体は予期されてお
らず、そのもとで行われた医療行為により因果関係を否定できない死亡に至った事
例として、医療事故に当たる可能性を考慮しつつ、実施した治療の適応妥当性や
誤登録がなかった場合の治療方針、誤登録のその後の経過への影響について検
証を行う必要があると判断されました。その結果は報告書に記載したとおりで
すが、この度のご指摘を受け、特定機能病院に準じた体制、運用を標榜する以
上、その判断基準は厳密である必要があり、本事案について医療事故に該当するか
否か真摯に第三者の目で見ていただいてから回答書を作成するのが最適な答えに
なると考え、日本医療安全調査機構（医療自己調査・支援センター）にご審議いただく
ため、11 月１日に同センターに連絡いたしました。11 月 4 日に報告票（同センター所
定の用紙）を提出し、11 月 8 日に資料提出方法の具体的な指示をいただきましたの
で、調査報告書とその関連資料を匿名化した上で、同センター宛にお送りしました。
ご指摘を受けてからの対応となってしまい、厚生労働省、先進医療技術審査部会
の先生方にはご迷惑おかけします。今回のような事象を繰り返すことがないよう、可
能な限り誠実かつ迅速に対応させていただきます。

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