同日受診時に高度の SpO2 低下が判明したのちは、細菌性肺炎合併による重症の
低酸素状態にあること、すぐに入院のうえ酸素投与、抗生物質による治療が必要
であることを口頭でご本人、ご家族にご説明し、当院への入院も提案したことを
担当医へのヒアリングにて確認いたしました。ご本人は、長く診ていただいてい
る紹介元の主治医の病院への入院をご希望されましたので、専門的な呼吸管理
を必要とする可能性が高いとの判断もあり、すぐに紹介元の国立病院機構千葉
医療センター呼吸器内科の担当医に電話にて状況をご報告し、受け入れのご了
解をいただいて、受診して頂きました。
亡くなられた後のご家族へのご説明については、2020 年 6 月 15 日にご家族に
対して口頭で、まず本試験への登録が誤りであったことについて説明と謝罪を
行いました。加えて重粒子線治療後約半年で亡くなるという残念な結果であっ
たことを謝罪し、さらに、死亡の主な原因は細菌性肺炎と判断されているものの、
重粒子線治療によって肺機能が更に低下したことも亡くなられたことに影響し
ている可能性が否定できないこともご説明しております。その後、2021 年 1 月
の拡大医療安全検討委員会の開催時に、外部委員を含む同委員会を開催して、治
療適応の判断が正しかったのか、医療事故に該当するかといったことを判断す
るための検証を行うことを、ご家族に口頭でご説明しております。同委員会の報
告書作成時の 2021 年 4 月には、報告書に記載された事実経緯や担当医からの説
明内容がご家族の記憶と食い違いがないことをご確認いただきました。報告書
が完成した直後の 2021 年 9 月には、お手紙を添えて報告書を送付しております。

４．日本医療安全機構での検討結果と、それを踏まえた再発防止策についてご報
告いただきたい。
【回答】
すでにご報告申し上げましたとおり、日本医療安全調査機構（医療事故調
査・支援センター）へは 2021 年 11 月 4 日に医療事故として報告票を提出し、
11 月 8 日に報告書と関連資料（別添資料 5）を匿名化した上でお送りしまし
た。11 月 9 日に同センターより受領のご連絡をいただいております。その後、
11 月 18 日に再審議の進捗について問い合わせた結果、本件については、文書
上は水準を満たしており、そのため再審査については依頼主体がないと困難で
ある旨の回答をいただきました。従いまして、再発防止策について報告書に記
載したものに同センターからの指示によって新たに付け加えるものはございま
せんが、肺がんに対する重粒子線治療における症例において、臨床試験への誤
登録を行った上、早期の死亡という結果になったことを深く反省しておりま
す。その対応として、貴部会でのご指摘も踏まえた上で、独自に本事案につい