２．定期ビジットの段階ですでに深刻な低酸素の状態であり、なぜそのような状
態に至るまで適切な臨床的管理がなされていなかったのか。治療開始時に肺
炎の反復があったことを把握していたと見受けられ、治療適応はあったとし
ても、臨床的にかなり重点的な管理を要したはずである。反省点を分析し、今
後同じようなことを繰り返さないために、どのように患者指導、外来管理を行
っていくのかご報告いただきたい。
【回答】
まず、ご説明していた内容について検証いたしました。治療前から、肺機能が
低下しており、細菌性肺炎の合併が致死的になりうるリスクが高いことを認識
し、ご本人、ご家族へも重ねて説明しておりました。拡大医療安全検討委員会に
よる調査結果報告書（以下、報告書）にも記載の通り、カルテにも 2019 年 9 月
3 日（当院初診日）に「右肺癌の治療後で左肺に新たに発生した第２癌で左肺下葉
に 3.4cm 大の病巣があり、転移は認められない。右肺の機能が著しく低下していて、
1 秒量が 900ml 程度であるが、重粒子線治療を行うとさらに残っている肺機能の 1/4
ほどが失われると予測され、肺炎を併発すると致死的となる可能性があること、在宅
酸素導入は必至であることを患者さんおよびご家族に説明した」と記載されています。
また、2019 年 9 月 27 日には、各種検査が終わったのちの Informed Consent として、
説明同意文書を用いて、ご本人とご家族に病状、一般的な副作用、手術や X 線治療
などの他の治療選択肢などについての説明に加え、重粒子線治療の適応はあると判
断するが、肺炎を併発すると致死的となる可能性があることを再度説明したとの記載
を確認いたしました。
次に、治療後の経過を検証いたしました。試験計画の規定通り 2019 年 11 月
26 日、2020 年 2 月 4 日に定期受診していただいており、2020 年 2 月 4 日のカル
テ記載によれば PS=0、SpO2=92%、白血球数 7140 で血痰等の呼吸器症状もなく、
担当医は治療前と比較して症状はむしろ改善している状態で経過良好と判断し
ておりました。同日の胸部 CT では右肺は変化なく、左下肺に 26mm ほどの浸潤
影と周辺のスリガラス状陰影を認め、放射線肺炎を疑うが、2019 年 11 月 26 日
の CT 所見と変化はないと記述されています。2021 年 12 月 23 日に行った担当医
への再ヒアリング（別添資料 2）にて、これらの定期受診の際にも、発熱や呼吸
器症状など風邪症状が出現した場合には、早めに受診するようにお話ししてい
たことを口頭で確認しました。また、同時に経過観察をしていた国立千葉医療セ
ンターに確認したところ、同センターでは当院の通院の間を埋める形で 2020 年
1 月 8 日、
3 月 18 日に定期受診を行っており、1 月 8 日 SpO2=93%、白血球数 7000、
呼吸音正常、3 月 18 日 SpO2=89%、白血球数 7700、呼吸音ほぼ正常で症状の悪化
を認めないとカルテ記載がありました。2020 年 4 月 7 日の当院カルテでは 3 月
下旬から呼吸困難感が出現し、4 月 7 日朝に呼吸苦が出現したと記載されてお