含む）のみを対象として症例概要、CT、PET-CT、頭部 MRI、胸部 X-p 等の資料
を送付し、放射線治療および荷電粒子線治療の適応の有無について調査を行い
ました。その結果、本症例に対するⅩ線治療および重粒子線治療の適応はある
と判断されました (資料 4 の 4-2-3 の 4))。
この治療適応妥当性に関する調査に加え、関係者へのヒアリング、治療のリ
スク評価、キャンサーボードの体制・運用、治療後の患者管理、患者・家族へ
の説明内容等について厳密に検証を行い、仮に誤登録なかったとしても、本患
者には同様の治療が行われ、経過も同様となったと推察され、予後の差は生じ
てないとの判断に至りました。
これらの検証、議論については、医療事故調査等支援団体所属の外部委員が
主導する形で実施しており、開催した全ての本検討委員会および報告書作成 WG
にも外部委員に参加を頂き、報告書の作成が行われました。詳細については同
調査報告書に記載のとおりであります（資料 4 の 2〜4）。
ただし、1.の回答欄に記載しましたように、この度のご指摘を受け、医療事
故に該当するか否か真摯に第三者の目で見ていただいてから回答書を作成するの
が最適な答えになると考え、日本医療安全調査機構にご審議いただくこととなりまし
た。

３．死因については死亡診断書にどのように記載されていたのか、また、死
亡した際にご家族にどのような説明が行われていたのか確認してご報告
いただきたい。肺炎のため入院後の治療経過と、紹介元医療機関へ再転
院した理由、転院後の患者の臨床データや治療経過について、詳細な内
容をご報告いただきたい。
【回答】
QST 病院における臨床経過（別紙：症例概要）および死亡診断書（複写：資
料 5）を添付いたします。死亡された病院の主治医（死亡診断書作成者）に医
療安全管理委員会委員長がヒアリングを行い、細菌性肺炎が死因であることを
確認しております。
死亡時の主治医からご家族へは、“元々右肺が機能していませんでしたが、
今回下気道感染（細菌性肺炎）を契機に呼吸状態が悪化し、CO2 ナルコーシス
を併発しました。抗生剤投与と NPPV で呼吸状態はなんとか維持できていまし
たが、16 日に急変し死亡されました。”と説明されております。
2020 年 4 月 7 日、6 ヶ月目のビジット（研究計画書による定期受診）で QST
病院外来を受診された際、発熱はなく、咳嗽も顕著ではないものの労作時呼吸
困難、膿性痰の喀出があり、細菌性肺炎が疑われました。CT 所見では、右肺の
細菌性肺炎と、左肺も放射線肺炎に加えて重粒子線照射範囲外の頭側に広がる
炎症所見が認められました。血液酸素飽和度(SpO2)が 69%と低値であったため
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