特定機能病院に準ずる QST 病院の医療安全管理体制としては、医療法施行規
則に基づき、副院長が医療安全管理責任者を務める医療安全管理室の整備、医
療安全管理委員会等医療安全に関する各種委員会の設置、医療安全管理規則並
びに医療安全管理指針の整備、職員研修の実施などを整備し運用しています。
事案発生後の対応として、整備した体制を正しく運用するための規則の周知と
運用の徹底、拡大医療安全検討委員会報告書（資料 4）に記載された再発防止
策の運用を開始しております。また、今後特に先進医療の対象例での死亡や重
篤な有害事象については、治療との因果関係や予期していたかどうかにかかわ
らず、特定機能病院と同水準で遺漏なく速やかに院内医療安全管理委員会に諮
る運用を徹底し、医療事故の可能性がある場合は、遅滞なく拡大医療安全検討
委員会での検討の後、日本医療安全調査機構に諮って参ります。これら周知の
方法については、本事案に関する院内の情報共有に限定せず、定期的に実施し
ている医療安全講習会や研究倫理に関する講習でも徹底していく所存です。

２．医療事故が疑われる場合は、外部委員のみで構成される調査委員会にお
いて医療事故であるか否かの判断をしてもらうべきだったのではない
か。
【回答】
2020 年 12 月 22 日および 12 月 25 日に開催した臨時医療安全管理委員会に
て、本事象が医療事故に該当するか審議されました。QST 病院の医療安全管理
規則では“医療事故調査制度に該当する事案（QST 病院に勤務する医療従事者
が提供した医療に起因し、または起因すると疑われる死亡であって、病院長が
当該死亡を予期しなかったもの）が発生した場合は、病院長は医療事故調査委
員会を設置する“と規定されています。この臨時の医療安全管理委員会では、
前述のように主治医から患者および家族に対してその説明が治療前に行われて
いることがカルテ記載上および主治医さらにご遺族からも確認できたため、管
理者が予期していた事象であり医療事故には該当しないと判断されました（資
料 1，3）。
一方、本事象は先進医療 B には登録すべきではない症例を誤登録し、治療し
た結果であるため、前述のように外部の有識者を交えて改めて検証することが
必要であり、そのための拡大医療安全検討委員会を開催し、審議をすることが
妥当と判断されました。拡大医療安全検討委員会においては、誤登録されたこ
とは事前に予期されていないことから、医療事故に当たる可能性を考慮しつ
つ、実施した治療の適応妥当性や誤登録がなかった場合の治療方針、誤登録の
その後の経過への影響について検証を行う必要があると判断されました。
治療適応判断の妥当性の検証として、本検討委員会の外部委員を通じて第三
者（3 名の肺癌を専門領域とする放射線治療専門医：日本肺癌学会理事 1 名を
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