・2020 年 4 月 16 日
朝、覚醒良く、呼名で開眼し、問いかけにも頷いていました。ベンチュリーマ
スク FiO2 0.75 で SpO2=80%後半でした。14 時に突然心拍数が 60 台まで低下
し、心電図で wide QRS となり脈拍も触知しませんでした。14 時 30 分死亡を確
認しました。

４．上記の経過や死亡の原因について、ご家族に対して文書でご報告するべ
きではないか。
【回答】
2021 年 2 月 5 日に主治医よりご遺族(奥様)に、肺炎を合併して 6 ヶ月で亡く
なられるという事態に陥った患者様の経過について、QST 病院で行った治療に
ついての適応判断が適切であったか、医療事故に該当しないか、臨床試験への
登録手続き上の不備がどうして起こったのかを調べて、同様の間違いを繰り返
さないための再発防止策を作り上げるために外部委員を招いて拡大医療安全検
討委員会を開催することを、電話にて伝えました。
2021 年 4 月 24 日には医療安全管理委員会の委員長と 2 名の同委員会委員
が、電話にて拡大医療安全検討委員会による調査・検証の内容を読み上げて事
実誤認がないことを確認いたしました。拡大医療安全検討委員会の審議が終了
し報告書を作成した後の 2021 年 9 月 9 日に、ご遺族（奥様）に拡大医療安全
検討委員会の検証結果を説明し、9 月 14 日にお手紙（別紙：奥様への報告書送
付添付のお手紙）を添えて調査報告書をお送りしております。

以上

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