り、検証の結果、増悪のタイミングとしては 3 月 18 日以降に肺炎を合併し急速
に状況が悪化したと考えております。
以上を踏まえた今後の対応として、症状に変化があったときにためらわずに
ご連絡いただくように患者指導を徹底することが最も重要と考えております。
日頃から治療後の感染予防について指導を行った上で、症状が悪化した場合
には紹介元病院ならびに当院へもいつでもご連絡いただくように繰り返し説明
し、症状悪化に対して当院で受け入れたのち、高度に専門的な治療が必要となっ
た病状に紹介元病院では対応が難しい場合には、連携している千葉大学医学部
附属病院を紹介できる体制（別添資料 3）を整えていましたが、重粒子線治療後
約半年で亡くなるという残念な結果となりました。本事例を再度教訓として、こ
れまで以上に細やかな対応を徹底する必要があると考えております。具体的に
は、感染予防としての生活指導や、兆候になりうる症状があった場合に速やかに
ご連絡いただく必要があることについて、口頭だけでなく説明文書（別添資料 4）
等を使用して説明を行う。看護師からの日常生活のケアの指導の中でも異常が
あればためらいなくご連絡いただきたいことを伝える。さらに、高リスク症例に
ついては治療後 6 ヶ月間の受診間隔の短縮（2 週ごと）に加え、紹介元との連携
強化として重症化の兆候となりうる軽微な変化について事前に情報提供を行う
とともに受診時の検査結果並びにその解釈の報告を必須として、重症化の可能
性がある変化を認めた場合の対応方針の共有などを実践しています。

３．患者やご家族には、定期ビジットの段階で深刻な状態にあることを適切に説
明したのか。カルテ記載等の根拠も含め、具体的な説明内容をお示しいただき
たい。また、２．と同様の観点で、深刻な状況になるまで患者又はご家族とは
何らかのやり取りがあったのか、あった場合は、どのようなやりとりであった
のか、検証しご報告いただきたい。
【回答】
この点につきましては、当時の担当医に 12 月 23 日に再度ヒアリングを行い
ました（別添資料 2）。2.の回答の繰り返しとなりますが、2020 年 2 月 4 日の外
来受診日には、呼吸機能は低下しておらず、担当医は、症状は改善している状態
で経過良好と判断しておりましたが、発熱や呼吸器症状が出現した場合には、ご
本人のみならずご家族にも早めに受診するように繰り返しお話ししておりまし
た。しかし、結果的に、2020 年 2 月 4 日以降 4 月 7 日までは当院とのやり取り
はございませんでした。4 月 7 日の受診時のカルテには、3 月下旬から呼吸困難
を自覚していましたが、4 月 7 日朝から呼吸苦が出現した旨の記載がされており
ますので、結果として説明・指導が行き届かなかったと深く反省しております。