月より副病院長を医療安全管理責任者として配置し医療安全管理室ならびに当
委員会の業務を統括するとともに、より多くの医師が医療安全に関する議論に
日常的に参加することで医療安全に対する認識を高められるよう、当委員会の
委員（全 16 名）の医師の数を 4 名から 5 名（放射線科医 3 名、外科専門医 1
名、内科専門医 1 名）に増員しました。さらに、医療安全カンファレンスの構
成としても医師を 2 名から 3 名（放射線科医 2 名、内科医 1 名）に増員しまし
た。強化した当委員会は月 1 回定期開催することに加え、週 1 回開催する医療
安全カンファレンスで、早急な審議の必要があると判断された場合は、医療安
全管理責任者が臨時で当委員会を開催することとしています。また、迅速な報
告の徹底にむけて、最終経過が他院となった場合も含めて死亡を確認した全患
者についての速やかな当委員会への報告を義務化することとしました。
報告された死亡事例について、多少とも事故性が疑われる場合には、病院幹部
職員全員と当該事例に関与した職員（医療チーム）を招集し、医療安全管理責任
者が議長を務める患者安全推進委員会を開催して、実施した医療と死亡との因
果関係およびその予見可能性について慎重に検討し、病院長に医療事故該当性
の判断を求めることとしました。さらに日々の診療グループのミーティングで
もインシデント事例の情報共有や報告の指導を行っています。これらの対応に
よりインシデント報告は医師からの報告を中心に、一昨年度の年間 200 件から
昨年度には年間 226 件に増加するなど、全体として医療安全に対する認識の改
善が進んでいると考えています。また、当事者ではなくても報告すべき事案を認
知した場合の報告として、医療安全管理委員会だけでなく、2021 年 7 月に機構
本部に設置された内部通報窓口や外部弁護士事務所への相談や通報も行えるよ
う機構の監査・コンプライアンス室とも協議を開始しました。
また、特に先進医療や臨床試験の対象患者については、情報を管理している臨
床研究支援室の CRC(臨床研究コーディネーター)を当委員会の委員に加えまし
た。これにより、逸脱事例や重篤な有害事象の発生など臨床試験登録患者に問題
が起こった場合には、速やかに当委員会に報告され、また、臨床試験の規則の遵
守という観点でも医療事故該当性等を検討できる体制を整備いたしました。
本件を受け止めた上での医師や看護師など、関係者に対する講習会としまし
ては、すでに日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）の研修受講
者（参考資料 4）による院内講習会を開始しており（参考資料 5）、引き続き、複
数の講習実施を計画しております（参考資料 6）。これらを通じて、医療事故に
対する正しい理解、事故発生時の検証の実際、医療事故報告制度の整備について
の周知、医療安全の観点からのあるべき患者さんのケア、臨床研究におけるコン
プライアンスなどについて、病院内で高い意識の醸成と持続を図って参ります。