No.

報告受領日

7

2021/9/6

販売名（一般名）

患者性
年代
別

照射濃厚血小板－ＬＲ（人血小板濃厚
女
液（放射線照射））

原疾患（簡略名）

その他の疾患
70 血液疾患
血液腫瘍

感染症名

細菌感染

投与年月

21/09

投与前検査(年月)

企業投与前
検査

投与後検査(年月)

輸血開始時 胸腔ドレーン抜去と挿入開始。
輸血開始5分後 BP 160/94 mmHg。
輸血開始1時間28分後 寒気あり。
輸血開始1時間53分後 輸血終了。戦慄あり。BT 39.1℃、BP 83/51 mmHg。細胞外液投与開始。
輸血終了31分後 BP 191/102 mmHg。
血液培養検査実施。
輸血4日前 肺感染に対しタゾバクタム/ピ
輸血終了1時間55分後 BT 37.2℃。戦慄なし。アセトアミノフェン静注液 50 mL投与。
ペラシリン水和物投与開始。
輸血日 BT 37.2℃。

企業投与後
検査

受血者個別NAT

献血者個別NAT

備考

同一採血番号の血漿にて無菌試験を実施し、適合。

-

-

当該輸血用血液の残余にて細菌培養試験を実施し、陰性。

-

-

-

-

-

9名の保管検体の個別NATは
CMV-DNA（＋）（母親）
CMV-DNA（－）

輸血翌日 BT 39℃。
体温測定2時間26分後 BT 37℃。
体温測定6時間30分後 BT 36.1℃。
体温測定10時間30分後 BT 40.1℃。
体温測定11時間50分後 BT 38.6℃。
輸血10日後 輸血日実施の患者血液培養検査は陰性。

8

2021/9/21

照射濃厚血小板－ＬＲ（人血小板濃厚
男
液（放射線照射））

20 血液腫瘍

細菌感染

21/09

輸血開始1時間30分後 BP 100 mmHg台、HR 90-100 /min、SpO2 92％。
輸血開始1時間40分後 嘔気嘔吐、血圧低下、意識障害あり。BP 80 mmHg台。
ヒドロコルチゾンコハク酸エステルナトリウム 300 mg、d-クロルフェニラミンマレイン酸塩、セフェピム塩酸塩水和物、補液開始。
輸血開始2時間後 エンドトキシン検査陰性。
輸血開始2時間30分後 症状徐々に回復。
輸血開始1時間前 BT 37.0℃、BP 126/75
輸血開始4時間後 BT 36.8℃、BP 117/76 mmHg、HR 65 /min、SpO2 99％。
mmHg、HR 65 /min、SpO2 98％。
血液培養検査実施。
輸血翌日 症状回復。
輸血7日後 輸血日実施の患者血液培養検査は陰性。

9

10

2021/9/24

照射濃厚血小板－ＬＲ（人血小板濃厚
男
液（放射線照射））

赤血球液－ＬＲ（人赤血球液）
2021/9/30 照射濃厚血小板－ＬＲ（人血小板濃厚 女
液（放射線照射））

80 血液腫瘍

0 その他の疾患

細菌感染

21/09

サイトメガロウ
21/07-21/08
イルス感染

輸血開始時 BT 37.1℃、BP 137/93 mmHg、HR 93 /min、SpO2 96％。意識レベル JSC I-1。
輸血開始5分後 BP 143/90 mmHg、HR 91 /min、SpO2 96％。
輸血5日前 院内にて実施の患者血液培 輸血開始15分後 BP 138/89 mmHg、HR 90 /min、SpO2 96％。
養検査及び尿培養検査より、グラム陰性 輸血開始54分後 呼吸音（ヒューヒュー音）に異常あり。眼球上転し、声かけ肩たたきに反応なし。意識レベル JCS III-300。輸血中止。生理
桿菌を検出。
食塩液へ切り替え。BP 109/56 mmHg。橈骨動脈触れず。
その後、BP測定不可、SpO2測定不可。呼吸停止。
輸血前日 輸血5日前実施の患者血液培 輸血中止22分後 BP測定不可、HR 85 /min。頚動脈触知不可。意識レベル JCS III-300。呼吸停止。瞳孔 R2.0/L2.0。対光反射緩徐。瞳孔
養検査より、Escherichia coli を同定。
不同なし。ヒドロコルチゾンコハク酸エステルナトリウム 1000 mg＋生理食塩液 100 mL投与。
ノルアドレナリン 3 アンプル＋生理食塩液 47 mL ルート分 2 mLフラッシュ後 3 mL/h開始。リザーバーマスク 10 L/min酸素投与開始。
輸血中止29分後 補助換気開始。BP測定不可、SpO2測定不可。意識レベル JCS III-300。呼吸停止。瞳孔 R2.0/L2.0。対光反射緩徐。瞳孔
輸血開始2時間50分前 BT 37.5℃、BP
124/79 mmHg、HR 90-100 /min、RR 20 不同なし。
当該輸血用血液の残余にて細菌培養試験及びエンドトキシン試験を実施。
/min、SpO2 98％。橈骨動脈触知微弱。 ノルアドレナリン 2 mLフラッシュ後、10 mL/hにアップ。生理食塩液 500 mLも100 mL/hへアップ。
細菌培養試験：陰性。
瞳孔 R2.5+/L2.5+。意識レベル JSC I-1。 補助換気後、HR 80 /min台、SpO2 86％。
エンドトキシン試験：基準値以下。
全身浮腫あり。両下肢、陰嚢浮腫著明。 輸血中止36分後 胃管挿入。胃管吸引するも引けず、エアー音確認あり。
輸血中止38分後 BP測定不可。アドレナリン 1 アンプル静脈内投与。
足裏チアノーゼあり。嘔気、頭痛なし。
輸血開始1時間40分前 呼吸状態、意識レ 輸血中止43分後 BP測定不可。意識レベル JCS III-300。瞳孔 R3.0/L3.0。対光反射かなり緩徐。瞳孔不同なし。
輸血中止46分後 自発呼吸ごく浅くあり。RR 10 /min未満。
ベル異常なし。
輸血開始40分前 前投薬 d-クロルフェニ 気管内挿管。O2 10 L/minにて換気開始。
ラミンマレイン酸塩 1 アンプル＋ヒドロコ 輸血中止56分後 BP測定不可、HR 70 /min台、SpO2 85％。
ルチゾンコハク酸エステルナトリウム 200 輸血中止1時間7分後 呼吸器装着（SIMV FiO2 100％）。
mg＋生理食塩液 100 mL投与。末梢浮腫 BP測定不可、SpO2測定不可。鼠径部動脈触知不可。両下肢末梢チアノーゼ著明。瞳孔 R3.0/L3.0。対光反射なし。意識レベル JCS III300。
強くあり。
輸血中止1時間29分後 鼠径動脈触知不可。瞳孔散大。心停止。
輸血中止1時間58分後 敗血症性ショックにて患者死亡。剖検なし。輸血と死亡との関連性不明。

CMV-DNA（－）
（21/08）
CMV-DNA（＋）
（21/09）

（検体なし）

（検体なし）

（検体なし）

HBV-DNA（＋）、HBsAg（＋）、HBsAb
陽性（輸血後）
（－）、HBcAb（＋）
（21/10）

HBV-DNA（＋）
（21/03）
HBV-DNA（＋）、HBsAg（－）、HBsAb（＋）、HBeAg（－）、HBeAb（－）、HBcAb（＋）
(21/05)

11

2021/10/15

照射赤血球液－ＬＲ（人赤血球液（放
男
射線照射））

循環器疾患
90 循環器疾患
循環器疾患

Ｂ型肝炎

20/12

HBV-DNA（－）
（20/12）

HBV-DNA（＋）、HBsAg（＋）、HBsAb（＋）、HBeAg（＋）、HBeAb（－）、HBcAb（＋）
(21/06)
HBV-DNA（＋）、HBsAg（＋）、HBsAb（＋）、HBeAg（＋）、HBeAb（－）、HBcAb（＋）
（21/07）

2名の個別NATはHBV-DNA
（－）

HBV-DNA（＋）、HBsAg（＋）、HBsAb（－）、HBeAg（＋）、HBeAb（－）、HBcAb（＋）
(21/09)
HBV-DNA（＋）、HBsAg（＋）、HBsAb（－）、HBeAg（＋）、HBeAb（－）、HBcAb（＋）
（21/10）

輸血期間中
HCV-RNA（－）
（21/07）

HCVコア抗原（－）
（21/09）
12

2021/10/25

照射赤血球液－ＬＲ（人赤血球液（放
男
射線照射））

70 血液腫瘍

Ｃ型肝炎

21/04-21/09

HCVコア抗原（－）、HCV-Ab（－）
（19/12）

HCV-RNA（－）、HCV-Ab（－）
（20/12）

HCVコア抗原（＋）
（21/10）
HCV-RNA（＋）、HCV-Ab（－）
（21/10）

HCV-RNA（＋）、HCV-Ab（－）
（21/09）
輸血後
HCV-RNA（＋）、HCV-Ab（－）
（21/10）

2

534

陰性（輸血前）
陽性（輸血後）

4名の個別NATはHCV-RNA
（－）

献血者の再来がありHBV関連検査陰性であった。